Criteri per la scelta di procedure e terapia
Carlo Cappelli – Università di Brescia (sintesi della relazione al congresso SNAMID 2014)
Nella pratica clinica di gestione delle patologie tiroidee, per una sorta di “automatismo”, spesso viene richiesto il contemporaneo dosaggio di TSH, fT₄ e fT₃. In considerazione del fatto che la quasi totalità delle disfunzioni tiroidee può essere identificata attraverso il solo dosaggio contemporaneo di TSH e fT₄, è stato realizzato a Brescia un progetto di appropriatezza nella diagnostica di laboratorio per lo studio della funzione tiroidea che ha visto la partecipazione attiva dell’ASL con i MMG e le Direzioni Ospedaliere di riferimento.
I dati rilevati avevano documentato, dal 2002 al 2006, ad un incremento costante del numero delle richieste di dosaggio degli ormoni tiroidei con un numero ed un costo economico importante, quasi 3 milioni di euro, pari al 6% della spesa annua per tutte le prestazioni di laboratorio nei 3 ospedali della provincia e con un rapporto fT3/fT4 del 110%
La gestione: “esami mirati e concordati”
L’intervento concordato nel 2009 consisteva nel fatto che i Direttori Sanitari dei presidi ospedalieri della provincia hanno informato a mezzo lettera i Direttori dei reparti per trasmettere ai colleghi l’appropriato iter diagnostico per le disfunzioni tiroidee e nell’organizzazione di corsi di aggiornamento rivolti ai Medici di Medicina Generale, contattati dall’ASL dal titolo “Indicazioni per una gestione appropriata delle patologie tiroidee” in collaborazione con l’ASL di Brescia, corsi svolti ogni sabato mattina con una percentuale di affluenza ai corsi pari all’80% di tutti i MMG della ASL di Brescia.
A 6 mesi dall’avvio dei corsi si è assistito ad una marcata e persistente riduzione della richiesta del dosaggio di fT3, con un risparmio calcolato su base annuale di 600.000 euro ed un aumento considerevole delle visite specialistiche ambulatoriali con una netta riduzione di prestazioni specialistiche ad urgenza differita legate ad incremento di fT3.
La Regione Lombardia nel 2011, anche in considerazione dei risultati di questa iniziativa, ha incluso nel tariffario regionale il dosaggio della Tireotropina riflessa con eventuale dosaggio, se alterata, di fT3 e fT4.
Da questo nuovo contesto è partito sempre nella stessa area il progetto “telefono tiroide amica” per il miglioramento della gestione di follow up condiviso MMG- Ospedale dei pazienti sottoposti a tiroidectomia e seguiti nel tempo per verificarne le complicanze anche dal punto di vista dell’eventuale ipoparatiroidismo residuo. Il modulo “post-tiroidectomia” prende spunto dal fatto che i pazienti sottoposti a tiroidectomia per qualunque patologia, necessitano di frequenti monitoraggi dei livelli di calcemia per escludere ipocalcemie anche gravi (tetania) con relativi aggiustamenti della terapia con supplementi di calcio e vitamina D. Questo “obbliga” necessariamente un ricovero chirurgico più prolungato. Si è ipotizzato, in accordo con le unità Chirurgiche dell’Ospedale e con il proprio Medico Curante, in una unica richiesta, un “pacchetto” comprensivo di 5 consecutive e successive valutazioni ambulatoriali di controllo per la calcemia. Il paziente, dimesso “con anticipo ed in modo protetto”, espletati gli oneri “burocratici” compilato il foglio di lavoro, ha la possibilità di essere seguito giornalmente via mail. Ciò in linea con le iniziative di telemedicina promosse dalla Conferenza Stato-Regioni.
La scelta terapeutica
Alla luce di queste esperienze – conferma Cappelli – è possibile una condivisione tra MMG e specialista delle modalità di trattamento dell’ipotiroidismo, essendo ampiamente dimostrato l’uso assai esteso della levotiroxina sodica, ma con riscontri, offerti dalla letteratura internazionale, di ampi margini di miglioramento, stante la elevata percentuali di sovra e sottotrattamento (tra il 40 e 50%) riportati. Rispetto alle diverse formulazioni presenti nel prontuario, la farmacocinetica della levotiroxina (LT4) cambia. Dopo somministrazione orale il 60-90% di LT4 viene assorbita nell’intestino tenue. La fase di dissoluzione, direttamente correlata al pH gastrico, è elemento chiave per cui la terapia in compresse deve essere somministrata a stomaco vuoto la mattina a digiuno almeno 30 minuti prima di fare colazione; come dimostra la letteratura una normale secrezione acido gastrica è necessaria per un buon assorbimento della LT4 poiché negli iposecretori gastrici è necessario aumentare la dose di LT4 somministrata. E’ stato dimostrato un migliore profilo farmacocinetico con la formulazione liquida rispetto a quella in compresse e capsule valutando AUC, C max e Tmax con un più rapido assorbimento della formulazione liquida probabilmente per la ovvia non necessità della fase della dissoluzione pre-assorbimento.
Un fattore critico: l’assorbimento del farmaco
Condizioni mediche come la celiachia, il deficit di lattasi, le infezioni da Helicobacter pylori, le enteriti croniche, le resezioni gastriche/intestinali, o l’uso concomitante di farmaci come i PPI, il ferro solfato, il sucralfato, la colestiramina, alcuni antiacidi, il raloxifene e l’olistat possono modificare l’assorbimento di LT4 come e d’altro canto possono incidere le modalità di assunzione in presenza di alcuni elementi, come il caffè, le fibre, ed il cibo in generale.
I farmaci in forma liquida non necessitano della fase di dissoluzione, si miscelano direttamente con i fluidi gastrointestinali, rendendosi subito disponibili, anche in casi di patologie come la celiachia e l’intolleranza al lattosio. Le soluzioni liquide, inoltre, garantiscono una migliore permeazione del principio attivo.
I dati della letteratura sul confronto del diverso assorbimento di LT4 in formulazione in compresse verso la formula liquida mettono in evidenza il miglior controllo del TSH nei pazienti ipotiroidei trattati con LT4 liquida rispetto a quelli trattati con formula in compresse, soprattutto in presenza dei fattori interferenti sopra citati. Ciò è stato verificato anche in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, in nutrizione con sondino enterale, nei soggetti che assumevano il farmaco in contemporanea con le bevande della prima colazione, andando a dimostrare come LT4 liquida fosse più efficace della LT4 in compresse nel portare a normalità il TSH negli ipotiroidei, promuovendo il mantenimento del profilo eutiroideo mediante una stabilizzazione ed una riduzione della variabilità del TSH. Nei soggetti anziani poi – conclude Cappelli – la somministrazione della formulazione liquida ha permesso di avere statisticamente meno casi sovra o sottotrattati rispetto alla formulazione in compresse, un problema frequente con le preparazioni in compresse o capsule, come sottolineato dalla letteratura internazionale.