Risultati survey: “Aderenza alla terapia: quale ruolo per i devices?”

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Analisi dei risultati della survey SNAMID in medicina generale

A cura di: Enzo Pirrotta, Marco Cambielli e Francesco Chiumeo

Quando pensammo a questa Survey in vista del Congresso Pneumo-SNAMID di Ferrara (11-12 ottobre 2013) non avremmo mai immaginato che il nostro contributo si sarebbe trovato nel bel mezzo di una”guerra dei device”.
Infatti l’attenzione della informazione industriale si sta molto focalizzando sul promuovere la bontà di un device attraverso la conoscenza dei suoi intimi meccanismi di funzionamento. Inoltre sono state condotte altre survey sui devices (ASMA CSI Lazio) e c’è stato, nel merito, un pronunciamento delle società scientifiche che ribadiscono come “fermo restando la validità dell’equivalenza dei principi farmacologici, della loro combinazione, nonché la funzionalità dei differenti device inalatori approvati disponibili, è necessario sottolineare che l’educazione/training del paziente che necessita del device inalatorio per la sua terapia, è momento essenziale e irrinunciabile del corretto ed efficace management della patologia ostruttiva respiratoria. In questo contesto la sostituibilità del device erogatore costituisce un ulteriore momento critico in assenza di adeguata educazione che può inficiare l’aderenza al trattamento e quindi il risultato clinico e il costo globale della patologia. (Statement AAITO-SIAIC-SIMeR sull’aderenza alla terapia inalatoria nelle patologie ostruttive respiratorie), infine è in corso un trial internazionale sui “device”, il trial Harp.

Ritornando alla survey, è stata discussa durante il congresso ferrarese, presenti molti dei responders, il che ci ha consentito di conoscere”l’interpretazione autentica”delle risposte senza ulteriori sforzi interpretativi. Dai risultati si evince che l’importanza dell’aderenza nella terapia inalatoria è stata confermata, nella totalità delle risposte dei medici partecipanti (100%), come il fattore prioritario nel management di asma e bpco. Nel merito il 98% dei medici ha ritenuto rilevante la correlazione tra aderenza alla terapia e tipo di device utilizzato.

Partendo da questi spunti generali, la discussione si è focalizzata su tre riflessioni essenziali:

1. MMG: libro di lettura e sussidiario
   La maggioranza dei MMG ha ben compreso le raccomandazioni dello statement di cui sopra ed è conscia dell’importanza dell’empowerment del paziente all’interno del Chronic Care Model; ma nelle more dei Pdt e/o del lavoro in team multidisciplinari, il MMG è l’unico a perseguire l’educazione/training del paziente con azione “sussidiaria” nei confronti di chi tale compito non può o vuole svolgere.
2. MMG: medico di base
   Dall’analisi delle risposte alla domanda relativa alle caratteristiche ideali del device (domanda 5), risulta che alla base della decisione clinica circa l’impiego di un principio attivo, il MMG considera tra gli elementi condizionanti la decisione, le caratteristiche del device che meglio si sposano con le caratteristiche del paziente (istruzioni semplici, minimo sforzo inalatorio, nessun coordinamento richiesto inalazione/erogazione). Il rischio è che si scelga il farmaco in funzione del device inalatore. Siamo quindi andati a trovare cosa dice la letteratura nel merito. Dall’analisi delle evidenze1,2,3,4 non si rilevano differenze di risultato in funzione dell’inalatore, ma eventualmente solo in funzione dell’abilità e delle preferenze del paziente, come spesso accade in Medicina Generale, una specialità che secondo la definizione WONCA deve essere attenta al contesto della cura e negozia piani di gestione. Pertanto sarebbe meglio che il MMG scegliesse prioritariamente il principio attivo ritenuto il più funzionale alla cura e poi verificasse l’adattabilità del paziente al device erogatore.
3. MMG: medico di fiducia
   Dalla discussione ferrarese è apparso chiaro un altro elemento. Il MMG si”fida” del proprio paziente. Nello specifico emerge la figura di un MMG molto attento all’empowerment e meno attento all’adherence. Se il risultato clinico ed i costi della patologia dipendono dall’aderenza al trattamento, evidentemente questa aderenza va misurata: ed in questo senso lo studio di ricerca/audit, attualmente in corso presso le sezioni SNAMID di Trento e Bologna, che misura l’aderenza anche attraverso la banale conta del numero di confezioni di farmaci realmente consumati in un anno, è la prima risposta della società scientifica a questo problema rilevato. Anche se è bene ricordare che non si può far troppo conto sull’aderenza dei farmaci inalatori sulla base delle dispensazioni, perché l’acquisto e l’uso del farmaco non significa “buon uso” e quindi risultato. Infatti la conta dei SABA rischia di non essere un utile indicatore di aderenza perchè potrebbe far supporre anche una cattiva gestione da parte del medico.

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   Bibliografia

   1. Dolovich MB et al Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines*: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest. 2005;127(1):335-371
   2. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 13;9
   3. Brocklebanck D et al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and in chronic obstructive airways diseases: a systematic review of the literature Health Tecnol Ass 2001; 5(26) Executive Summary
   4. Wise RA et al Tiotropium Respimat Inhaler and the Risk of Dead in COPD N Engl J Med 2013; 369: 1491-1501