I marker diagnostici utili nell’approccio dei pazienti con sintomi gastrointestinali ricorrenti
La presenza di sintomi comuni a più patologie costituisce effettivamente un problema nella formulazione di una diagnosi definitiva per il paziente
Per quanto riguarda il grano, ad esempio è sensazione comune che il grano/glutine sia responsabile di moltissimi disturbi come gonfiore, cefalea, dolori articolari, stanchezza, confusione mentale, etc. Il paziente decide quindi in autonomia di eliminare dalla sua dieta tutto ciò che contiene glutine, complicando ulteriormente la fase diagnostica.
Una soluzione potrebbe essere quella di applicare un Algoritmo Diagnostico per l’approccio al paziente con disturbi gastro-intestinali ricorrenti, utilizzando, nell’ambito dell’appropriatezza diagnostica, dei test che permettono di confermare o escludere il dubbio diagnostico e definire il miglior iter per il paziente.
L’Algoritmo prende in considerazione il dubbio diagnostico per Allergia alimentare, Celiachia e/o sensibilità al glutine e IBD.
DUBBIO DIAGNOSTICO DI ALLERGIA ALIMENTARE
Studi condotti soprattutto negli Stati Uniti rilevano che i disturbi indotti dall’Allergia Alimentare interessano fino al 5% dei bambini di età inferiore a 3 anni e circa il 4% della popolazione adulta2
Da uno studio condotto in Italia3, sulla incidenza e sulle cause di Allergia Alimentare dall’Associazione Allergologi Italiani Territoriali e Ospedalieri (AAITO) è risultato che:
• Gli allergici ad alimenti sono l’8 % di tutti gli allergici
• Il 45 % presentava una allergia primaria agli alimenti (non collegata ai pollini), gli altri una reazione crociata tra pollini e alimenti
• L’1% dei soggetti è risultato allergico ad alimenti per reazione crociata al lattice.
Successivamente all’anamnesi, di fronte ad un dubbio di allergia alimentare, si può procedere quindi alla richiesta del dosaggio in vitro di IgE specifiche per alcuni allergeni. E’ importante ricordare che:
• In caso di Allergia Alimentare l’intervallo di tempo fra l’ingestione dell’alimento e l’inizio dei sintomi è molto breve (da minuti a poche ore)
• Il paziente può talvolta non riferire informazioni importanti
• I sintomi possono interessare diversi organi
• Le reazioni possono essere sia lievi che fatali
• Il dosaggio delle IgE specifiche è prescrivibile attraverso SSN dal medico di medicina generale (LEA, GU 18 marzo 2017)4
Qui di seguito sono indicati gli allergeni di tipo alimentare ritenuti più rilevanti nell’adulto:
DUBBIO DIAGNOSTICO DI CELIACHIA
La Celiachia è una malattia autoimmune, causata dall’ingestione del glutine in soggetti geneticamente predisposti. Presenta una elevata prevalenza, 1% della popolazione mondiale. E’ stato calcolato che nella popolazione italiana il numero teorico di celiaci si aggiri intorno ai 600.000 contro i quasi 183.000 ad oggi diagnosticati (dati al 31.12.2015)5.
Il glutine rappresenta la frazione proteica principale del frumento e di altri cereali (orzo, segale, farro, kamut). Non esiste come composto naturale ma si forma quando la farina viene impastata con acqua: alcune proteine (gliadina e glutenine) si organizzano in un reticolo proteico tridimensionale che conferisce elasticità e resistenza all’estensione dell’impasto.
Nel 2015 è stato pubblicato il nuovo “Protocollo per la diagnosi e il follow-up della celiachia” che prevede, in caso di dubbio diagnostico, il dosaggio degli Anticorpi Anti-transglutaminasi IgA (anti-tTG) + IgA totali6
• Il gold standard diagnostico è rappresentato da test sierologici e istologia duodenale
• Il 70% dei probabili pazienti celiaci non è ancora stato identificato5
• Il 36% dei pazienti celiaci è stato erroneamente diagnosticato come IBS7
• Il tempo medio che intercorre tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi è stimata intorno agli 11 anni6
• Il dosaggio degli anticorpi anti-tTG è prescrivibile attraverso SSN dal medico di medicina generale (LEA, GU 18 marzo 2017)4
• È fondamentale che il paziente non sia in dieta priva di glutine al momento del dosaggio
• La celiachia è stata inserita nell’elenco delle malattie croniche invalidanti nei nuovi LEA. Risultano in esenzione tutte le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio della malattia, delle sue complicanze e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti. (LEA, GU 18 marzo 2017)4
DUBBIO DIAGNOSTICO DI SENSIBILITA’ AL GLUTINE
La Sensibilità al glutine non allergica, non celiaca è descritta come8:
• Una reazione avversa al glutine e ad altre proteine del grano
• Presenta negatività della sierologia/istologia tipica per celiachia
• Presenta negatività del dosaggio delle IgE specifiche e prick test per il grano/glutine
• Presenta sintomi gastrointestinali (simil-IBS) ed extra-intestinali prevalentemente neurologici
• Presenta un miglioramento dopo dieta aglutinata/ricaduta dopo challenge con glutine
Al momento la diagnosi di sensibilità al glutine è solo d’esclusione, non esiste un bio-marker specifico né test dedicati
A fronte di questo, occorre escludere la MC e l’allergia al grano.
DUBBIO DIAGNOSTICO DI IBD
Le Malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), presentano una prevalenza di <0.5% nella popolazione generale9. Sono caratterizzate da una infiammazione cronica del tratto gastroenterico con un aumento aspecifico di PCR e VES e possibili manifestazioni estra-intestinali. La Sindrome da intestino irritabile (IBS) invece, è un disordine funzionale senza infiammazione gastrointestinale con una prevalenza molto più elevata del 10-20%10.
La calprotectina fecale è un marker d’infiammazione intestinale:
• I pazienti con IBD presentano livelli di F-calprotectina più elevati rispetto alla popolazione generale
• I pazienti IBS hanno livelli F-Calprotectina più bassa rispetto ai pazienti con IBD11
• Il dosaggio della Calprotectina fecale può essere utilizzata come test pre-endoscopico per distinguere tra IBD e IBS.
L’endoscopia rimane lo standard per la differenziazione tra IBD e IBS, ma a causa della bassa prevalenza delle IBD, questo esame è negativo nella maggior parte dei casi12.
Il test della Calprotectina fecale, utilizzato nella fase pre-endoscopica, permette di:
• Diminuire il numero di interventi endoscopici
• Incrementare il numero delle diagnosi corrette
• Ridurre l’impatto economico rispetto ai test CRP+ESR13
• Il dosaggio della calprotectina fecale è prescrivibile attraverso SSN dal medico di medicina generale (LEA, GU 18 marzo 2017)4
Bibliografia
2. Boyce J.A. et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1105
3. Asero R. et al. Clinical & Experimental Allergy, 39, 547–555
4. http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2017/03/18/17A02015/sg
5. Relazione Annuale al parlamento sulla celiachia – Anno 2015 – Ministero della Salute – Direzione Generale per l’igiene e la sicurezza degli alimenti e la nutrizione
6. GU 19 agosto 2015 – Anno 156 – Numero 191
7. Green PHR et al., Am J Gastroentorol.2001;96(1):126-131
8. 2nd Consensus Conference on Gluten Related Disorders, Munich 2012
9. Molodecky N.A., et al, Gastroenterology (2012), 142: 46-54
10. Canavan C., et al, Clinical Epidemiology (2014), 4 (6): 71-80
11. RanasingheI. et al, Gastroenterology (2016), 150: 103-113
12. Hendry P.O. et al, Colorectal disease (2006), 9: 745-748
13. F-Calprotectin use in Inflammatory Bowel Disease is characterized by improved diagnostic accuracy, less patient harm and decreased costs, compared with conventional serological markers and colonoscopy” poster congresso ECCO 2017