Trattamento del dolore cronico

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A cura di: redazione SNAMID

Quando il dolore si presenta ripetutamente ed assume carattere di cronicità rappresenta un grave problema di etica sanitaria e di equità sociale.(1) Da una recente indagine pubblicata risulta che in Italia soffre di dolore cronico il 26% della popolazione.(2) FANS e oppiodi rappresentano due classi di farmaci imprescindibili per il trattamento di questi pazienti e per il clinico è fondamentale capirne bene valore e criticità d’uso.

Nel libro bianco sul dolore in Italia, pubblicato nel 2014, si evince come l’Italia rimanga un paese con insufficiente attenzione per la malattia dolore (3) per una insufficiente prescrizione di oppiodi, mentre di contro viene documentato che per il trattamento del dolore moderato-severo vengono molto utilizzati i FANS, ed in un lavoro si evidenzia come questa abitudine prescrittivi dei medici italiani è radicata anche nel trattamento degli anziani (4)
La Legge 38/2010 avente come oggetto l’organizzazione di un piano nazionale per un trattamento più appropriato del dolore ha incentivato, facilitandone la prescrizione, l’andamento dei consumi dei farmaci oppioidi, che sebbene ancora moderato, risulta essere comunque in crescita rispetto agli anni precedenti. (5)
Quindi sulla base delle precedenti osservazioni ed osservando i dati di farmacoepidemiologia attuali dovremmo dire che i medici Italiani, considerati non allineati ai maggiori paesi anglosassoni in termini di prescrizione di oppiacei, stanno adeguandosi al resto dell’Europa ed agli USA, considerati, fin ad ora, di riferimento per una buona pratica clinica riguardo la terapia del dolore cronico.

Del resto l’uso prolungato dei FANS in generale è stato sottoposto a valutazioni problematiche anche recentemente (6), per la particolare attitudine di questa classe di farmaci a creare problemi di salute non solo dal punto di vista gastrico, molto noto e temuto, e gastro-enterico, e dal punto di vista renale, determinando ritenzione idrica ed ipertensione arteriosa, ma anche dal punto di vista cardiologico, particolarmente nei soggetti con precario compenso o franco scompenso cardiaco. Quando un medico prescrive un FANS, ammonisce l’articolo, ricordando espressamente anche i COX2 inibitori selettivi, deve tener presente, caso per caso, anche il rischio di complicanze cardiache. Queste caratteristiche dei FANS tradizionali e degli inibitori selettivi della COX2 sono comunque note da tempo ed il loro impiego nel trattamento a lungo termine del dolore va adeguatamente valutato caso per caso.
D’altro canto una recente revisione Cochrane ha evidenziato dubbi sull’efficacia di un antidolorifico di uso diffuso come il paracetamolo, che risulta non essere superiore al placebo nel trattamento della lombalgia acuta e di attività dubbia nella lombalgia cronica in una recentissima revisione Cochrane (7)

Le problematiche sottolineate di recente dal documento del CDC sull’uso cronico dei farmaci oppiacei solleva importanti riserve riguardo l’uso cronico di questi farmaci. Le nuove linee guida del CDC (8) riguardano il trattamento del dolore cronico per indicazioni diverse da quelle oncologiche o in contesti di fine vita e sono indirizzate ai medici che gestiscono in via ambulatoriale il dolore cronico, prevalentemente ai medici di famiglia.
In queste linee guida vengono esplorati i temi dell’efficacia degli oppioidi e della loro efficacia comparativa, si invita a valutarne i danni e le reazioni avverse, la strategia di dosaggio, la valutazione del rischio e la metodologia per mitigarlo.
Riguardo la loro efficacia nel mondo reale e la comparazione con altri metodi di trattamento del dolore cronico, si evidenzia l’utilità di un trattamento non farmacologico (ad esempio, la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia basata sull’esercizio fisico, un trattamento del dolore multimodale) e trattamenti farmacologici non oppiacei (ad esempio, FANS, antidepressivi, anticonvulsivanti). Viene discusso il momento di inizio di questa terapia: prima di iniziare la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero stabilire obiettivi di trattamento di ogni paziente, compresi obiettivi realistici per il dolore e la funzionalità generale, e dovrebbero prendere in considerazione come la terapia verrà interrotta se i benefici non risultano superiori ai rischi. I medici dovrebbero continuare la terapia con oppioidi solo se vi è un miglioramento clinicamente significativo nel dolore e nella funzione che supera i rischi per la sicurezza del paziente. Inoltre quando viene iniziata la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero prescrivere oppioidi a rilascio immediato, invece di quelli rilascio prolungato prescrivendo il dosaggio efficace più basso. Poichè il trattamento del dolore cronico inizia dal dolore acuto occorrerà che la prima prescrizione sia per un tempo limitato di 3 o, al massimo 7 giorni e rivedere periodicamente col paziente, almeno ogni 3 mesi, la necessità di continuare la terapia.

Orbene il trattamento del dolore cronico è un tema assai problematico e conviene considerare con cura, oltre a quanto riportato in letteratura riguardo l’uso dei FANS, quanto raccolto dal CDC e soggetto anche a più di un commento sulla letteratura e stampa USA ed internazionale In un commento, Friden TR (9) ha evidenziato come le morti per overdose da prescrizione di oppiacei sono aumentate drammaticamente negli Stati Uniti, quadruplicandosi negli ultimi 15 anni. Gli sforzi per migliorare la gestione del dolore ha portato a tassi di quadruplicazione delle prescrizioni di oppioidi, ha determinato un’epidemia strettamente correlata alla dipendenza, incrementando casi di overdose e morte da oppiacei da prescrizione che viene ora ulteriormente evolvendo ad includere un crescente uso e overdose di eroina e fentanyl.
Mancano completamente evidenze sull’efficacia, sicurezza ed efficienza economica di una terapia con oppioidi sul lungo periodo, dice Friden . La maggior parte dei trial randomizzati controllati versus placebo sugli oppiodi ha una durata di 6 settimane o meno. E per questa mancanza di conoscenze – prosegue Frieden – bisogna tenere conto dei rischi associati ad una terapia di lungo termine e della disponibilità di efficaci alternative terapeutiche, farmacologiche o non, temi ben espressi nelle nuove linee guida dei CDC.
E va sottolineato che in alcuni tipi di dolore cronico si discute persino dell’efficacia long-term degli oppioidi ; ad esempio è stato del tutto recentemente rilevato che l’uso cronico degli oppioidi nella lombalgia cronica non presenta un’efficacia dimostrata nell’analisi di revisione di 20 RCT, con 7925 pazienti partecipanti, compiuta mediante una valutazione rigorosa col metodo GRADE. (10)
Il dolore cronico, soprattutto non neoplastico, necessita quindi di un approccio terapeutico assai complesso e di un profondo discernimento circa le disponibilità di diverse modalità di approccio da applicarsi alle singole caratteristiche cliniche dei pazienti.

Se è vero, come è vero, che l’uso cronico dei FANS va accompagnato da una attenzione nella scelta del farmaco, ad esempio considerando la sua farmacocinetica e la quantità di dose necessaria a togliere i sintomi con un rapporto efficacia/sicurezza ottimale e personalizzato, essendo gli eventi avversi rapportati alle dosi di ogni singolo FANS, ottimizzando una prudenza clinica che deve essere accentuata negli anziani, le raccomandazioni del CDC sopra ricordate richiamano ad un uso discreto anche degli oppioidi, ricordandoci che la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia con antidepressivi ( ben documentata è l’ efficacia dei triciclici, ma con qualche limite di sicurezza), la terapia con antiepilettici, possono fornire l’aiuto richiesto, anche attuando un co-trattamento con dosaggi inferiori di diverse categorie di farmaci antidolorifici di più immediata indicazione.
La Medicina generale, cui le indicazioni più recenti sono particolarmente rivolte, ha la responsabilità del primo approccio al dolore del paziente e quindi deve assolutamente tenere conto delle caratteristiche dei diversi rimedi, discutendo col paziente i pro ed i contro di una scelta terapeutica che potrebbe, a lungo termine, essere perdente.

Bibliografia