Dopo le proteste è l’ora delle proposte?
A cura di: Redazione SNAMID
La SNAMID nel febbraio scorso, dopo la pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale del 20/01/16 del Decreto sull’appropriatezza prescrittiva 9/12/2015, aveva ritenuto di non dovere aggiungere la propria al coro di voci critiche sollevatesi che hanno portato ad una revisione di quel decreto: sarebbe stata solo una in più. Oggi, dopo che quella revisione ha deliberato la necessità di “una fase sperimentale e di monitoraggio” in attesa dell’adeguamento dei sistemi informatici di supporto, nel corso della quale le sanzioni previste dal precedente Decreto non saranno applicabili, sembra che il dibattito si sia narcotizzato, forse nell’illusione che la fase sperimentale abbia bisogno di tempi lunghi.
La SNAMID ritiene opportuno far sentire proprio oggi la sua voce per rinfocolare l’attenzione e sollecitare altri contributi costruttivi, di proposta e non solo di protesta. Ci sembra che l’analisi del testo sia lo strumento migliore per stilare il nostro documento perché garantisce quella indipendenza di pensiero tipica di una società scientifica e non di un sindacato, talvolta condizionato da dinamiche di tutela a rischio di sconfinamento verso l’ideologia. Poi le considerazioni scaturite da quanto è scritto su carta non hanno l’obiettivo minimalista per il quale tutto quello che dici o scrivi può essere usato contro di te, ma soprattutto quello di sollecitare una eventuale risposta di interpretazione autentica fino ad una riscrittura di parti del decreto da parte del legislatore una volta che questi abbia riconosciuto legittimo il dubbio originato dal testo di legge.
E allora, cominciamo con quanto troviamo scritto nell’allegato documento.
“Durante la fase di sperimentazione e monitoraggio del decreto in esame i medici prescrittori possono non applicare le condizioni di appropriatezza quando le prestazioni debbano essere erogate a pazienti oncologici, cronici o invalidi”
Dunque si può essere inappropriati con i pazienti oncologici, cronici e invalidi: insomma, gli esentati dal ticket! E’ quasi una beffa pensare che una prestazione erogata sulla base di una prescrizione in deroga alle condizioni di appropriatezza finisca per essere a totale carico del SSR, in quanto i fruitori sono esenti dalla compartecipazione alla spesa e al contrario che una prestazione che non rispetti le condizioni di appropriatezza, prescritta a pazienti non oncologici, invalidi o cronici, sia a totale carico degli stessi.
Ancora una tutela anche economica verso i malati. Si continua a promuovere una politica sanitaria miope: si investire in malattia (un prodotto che nessuno vorrebbe comprare) e non in salute (un bene che tutti comprerebbero).
Quanto disposto dal testo oggetto del nostro commento a proposito della prescrizione della colesterolemia è emblematico: “Il riscontro stabile da parte del medico di valori pressori elevati potrà essere considerato un fattore di rischio cardiovascolare che può giustificare il monitoraggio di colesterolemia (note 55,56,5 e 75) e del quadro lipidico , così come il diabete, .. omissis… le disendocrinie e le patologie vascolari conclamate e quanto definito dalla nota AIFA 13”. Appare chiaro che il monitoraggio della colesterolemia e del quadro lipidico sia “garantito” in quanto appropriato in prevenzione secondaria e terziaria ; non è viceversa “garantito” in prevenzione primaria in quanto il richiamo alla nota AIFA 13 e all’allegato 1 della stessa consente di calcolare lo score del Rischio Cardio-Vascolare Globale solo ai “soggetti con Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi, e ipercolesterolemia poligenica”. Tutto ciò determina una situazione paradossale: secondo il combinato disposto del Decreto appropriatezza e nota AIFA 13 sarebbe appropriato calcolare lo score del Rischio Cardio-Vascolare Globale (possibile solo se si dispone dei valori della Colesterolemia totale e Colesterolemia HDL) solo ogni 5 anni nei confronti di una popolazione che presenti più fattori di rischio con valori borderline. Conclusione singolare se si pensa che i dati del Progetto Cuore dimostrano che il maggior numero di eventi Cardiovascolari in termini assoluti riguardano proprio questa popolazione certamente a basso rischio ma certamente numerosa.
Proseguendo nella nostra analisi del testo si legge:”Tenuto conto delle osservazioni fatte pervenire dalla FNOMCeO, si ritiene condivisibile che la futura revisione del Decreto debba chiarire come la definizione delle condizioni di erogabilità di prestazioni erogate rappresenti un atto programmatorio distinto dalla definizione dell’appropriatezza clinica, attinente alla qualità dell’atto professionale, da valutare con gli strumenti della revisione tra pari e che deve tener conto delle complesse interazioni proprie della relazione di cura”
Qui si ribadisce che le condizioni di erogabilità di prestazioni appropriate sono un atto programmatorio (dogma?) distinto dalla definizione di appropriatezza clinica. Siamo arrivati a perseguire l’appropriatezza di Stato ( atto programmatorio) e non quella clinica ( e la scienza e coscienza del medico?) Si determina una fattispecie nella quale c’è un richiamo alla responsabilità collettiva del medico che deve aderire al decreto, visto che le sanzioni sono solo temporaneamente sospese in attesa di una riformulazione dello stesso. Ergo tutti i MMG dovrebbero comportarsi in maniera uniforme in quella determinata situazione, e non perché si sia individuata una evidenza scientifica di tipo 1°; ma poi la responsabilità individuale mutuata dalla valutazione clinica viene considerata comunque importante nel percorso decisionale del medico prescrittore quando nello stesso decreto si legge: ”per la risonanza muscolo scheletrica (nota 39) senza mezzo di contrasto la decisione di procedere all’indagine ecografica preliminare va ricondotta alla valutazione clinica del medico”
Ci domandiamo allora se la valutazione clinica abbia una sua rilevanza sempre o solo per la fattispecie normata dalla nota 39, ma anche quanto tutto il complesso delle note del decreto possa influire sulle complesse interazioni proprie della relazione di cura.
E pensare che il documento oggetto del nostro commento è stato scritto per “Prevedere la semplificazione e l’eventuale riformulazione dei criteri di erogabilità e appropriatezza delle prestazioni”
La SNAMID ritiene dunque che se la condizione di “atto programmatorio” non muta sarà inutile pensare ad un coinvolgimento delle società scientifiche al tavolo della riformulazione di criteri che forse sarebbero meno “cervellotici” e più aderenti all’evidenza, ma comunque sempre al limite dello sconfinamento deontologico verso un medico che deve ignorare l’ingerenza nella sua libera scelta da “qualunque parte essa provenga”, quindi anche del ministro. La cosa è ancora di più “censurabile” perché comunque il medico secondo lo stesso codice deontologico deve perseguire la sostenibilità del sistema.
Per non parlare dei problemi di costituzionalità che si intravedono quando, solo a proposito di cure odontoiatriche, si ricorre al criterio della “vulnerabilità sociale”; al di fuori della odontoiatria, tutte le altre prestazioni non erogabili continuerebbero ad essere totalmente a carico di tutti i cittadini socialmente vulnerabili che dovrebbero totalmente pagare le prestazioni, non essendo più tutelati dal possesso dei codici di esenzione E01 E02 E03 E04.
Insomma, la riformulazione del decreto sull’appropriatezza sembra configurare la storia della sedia traballante che, a furia di interventi correttivi per renderla stabile, finirà per diventare un poggiapiedi.