Abstract della relazione del dott Carlo Cappelli al Congresso EndocrinoSNAMID, Bologna 7/8 Giugno 2014
I determinanti della scelta e dell’utilizzo di un farmaco sono: efficacia, via di somministrazione, numero di somministrazioni, effetti collaterali, interferenze farmacologiche e costi. Questi parametri rappresentano il gold standard per la scelta di una qualsiasi terapia.
In tema di ipotiroidismo, da oltre 100 anni si sono susseguiti tentativi per ovviare alla situazione metabolica indotta dalla tiroidectomia e dal mixedema, ma solo nel 1949 è stata messa in commercio la tiroxina, anche se fino al 1970 sono stati usati preparati a base di tiroide secca.
La levotiroxina ha acquisito un posto rilevante nelle prescrizioni in tutto il mondo: per esempio nel 2010 negli USA rappresentava il quarto prodotto più venduto.
Ma come dimostrato da diverse rassegne della letteratura internazionale, sono stati segnalati problemi nel somministrare la dose adatta di tiroxina compresse, l’unica forma a lungo disponibile, in maniera assoluta al singolo soggetto, tanto che nel 2008, in una review clinica del BMJ si segnalava che in UK il trattamento dell’ipotiroidismo era eccessivo o insufficiente tra il 40 ed il 48% dei soggetti.
L’eccesso di trattamento, ed il conseguente ipertiroidismo subclinico,secondo una revisione di UptoDate, era responsabile di un lieve eccesso di mortalità rispetto ai controlli,direttamente correlato con l’aumento dell’età e la soppressione del TSH.
Ciò ha comportato una riconsiderazione delle caratteristiche cinetiche della tiroxina nella formulazione compresse che viene assorbita con una certa variabilità, tra il 60 ed il 90%, nell’intestino tenue, essendo la fase di dissoluzione, direttamente correlata al pH gastrico, un elemento chiave per cui la terapia in compresse deve essere somministrata a stomaco vuoto la mattina a digiuno almeno 30 minuti prima di fare colazione. Una normale secrezione gastrica è necessaria per l’assorbimento orale della tiroxina, poiché l’iposecrezione gastrica si accompagna a ridotto assorbimento della sostanza. Da anni è noto inoltre che oltre al cibo, tra cui il caffè espresso e le fibre, alcune altre condizioni possono modificare l’assorbimento, tra cui alcune situazioni cliniche patologiche, come la celiachia, le malattie infiammatorie croniche intestinali, il bypass digiuno-ileale, l’intolleranza al lattosio, l’infezione da Helicobacter pilory e la gastrite cronica del corpo gastrico. Possono interferire inoltre con l’assorbimento della tiroxina in compresse numerosi farmaci tra cui gli inibitori di pompa protonica, largamente usati e spesso a sproposito, il sucralfato, il ferro solfato, la colesteramina, il calcio carbonato, l’idrossido di alluminio, il raloxifene e l’orlistat.
Recentemente, per ovviare a questi problemi e garantire una maggiore standardizzazione dell’assorbimento della tiroxina, è stata preparata e messa in commercio una forma liquida ( L-T4). I farmaci in forma liquida non necessitano della fase di dissoluzione, si miscelano direttamente con I fluidi gastrointestinali, rendendosi subito disponibili, anche in casi di patologie come la celiachia e l’intolleranza al lattosio. Le soluzioni liquide, inoltre,
garantiscono una migliore permeazione del principio attivo. La valutazione della variazioni di TSH in pazienti ipotiroidei trattati in cross-over con la tiroxina in compresse e successivamente in forma liquida, a dosi uguali, effettuata dal dr Cappelli, dimostrava una soppressione significativamente maggiore e migliore del TSH con la formulazione liquida.
Il dato era confermato dalla letteratura internazionale, soprattutto nelle condizioni interferenti sopra menzionate ed anche nei soggetti con diversione bilio-pancreatica. Successive pubblicazioni internazionali hanno dimostrato la stabilità della tiroxina liquida assunta a colazione con diverse bevande: latte, the, caffè, caffèlatte e succo d’arancia, giustificando così i primi dati sperimentale di efficacia. Altri studi condotti, anche per 4 mesi, in cecità hanno dimostrato le caratteristiche del preparato liquido nel raggiungere l’eutiroismo. La tiroxina liquida è stata confrontata con la preparazione in compresse ed è anche stata valutata anche in soggetti con nutrizione entrale con sondino, ottenendo un raggiungimento parimente efficace alla tiroxina in compresse dei test di funzione tiroidea.
La variabilità a suo tempo dimostrata ( BMJ 2008) nel raggiungimento di adeguati target terapeutici costanti con la tiroxina in compresse, non è presente nei trattati con formulazione liquida: uno studio ha dimostrato, in 12 mesi di eutiroidismo, una ridotta variabilità del TSH nei trattati con formula liquida rispetto a quella in compresse ( Endocr Pract , in press), dati confermati da un altro studio in corso di pubblicazione che non evidenzia stati di ipertiroidismo subclinico nei trattati con la forma liquida ( Cappelli).
In condizioni di vita particolari, come in gravidanza, la scheda tecnica di prodotto, come l’analogo in compresse, conferma l’utilizzo della tiroxina liquida, anche se la formulazione contiene alcool, poiché quest’ultimo è a dosi molto basse, circa 280 mg, mentre le dosi di alcool assunte dalla madre e nocive per il bambino, secondo una revisione recente di UpToDate , sono quelle che superano almeno i 10 grammi/die.
La preparazione liquida di tiroxina può essere somministrata con sicurezza anche nei neonati e negli infanti con ipotiroidismo congenito: in un recentissimo studio è stata dimostrata la non perfetta bioequivalenza tra le 2 preparazioni, cosa di cui il pediatra deve tenere conto.
In conclusione la terapia con tiroxina liquida è sicura e maneggevole, ma deve essere
personalizzata non solo nel dosaggio; la forma liquida è di scelta nel paziente Celiaco e intollerante al lattosio; la forma liquida risentirebbe meno della colazione (dato che deve
essere confermato prospetticamente)