Abstract della relazione del dott Enrico Papini al Congresso EndocrinoSNAMID, Bologna 7/8 Giugno 2014
Secondo la Società Americana della Tiroide un nodulo tiroideo è una lesione discreta nell’ambito della tiroide che è radiologicamente distinta dal parenchima circostante.
L’uso dell’ecografia della regione del collo è imputabile a motivazioni cliniche determinate da disfunzione tiroidea nel 34,7% dei casi: la evidenziazione di un nodulo aumenta progressivamente con l’incremento della frequenza degli ultrasuoni usati per l’esame morfologico, arrivando ad una prevalenza del 67% con l’uso di 10.0 MHz.
Sul piano istologico il nodulo può corrispondere ad adenoma, cisti, nodulo colloidale , carcinoma (papillare, di gran lunga il più frequente, e poi follicolare,medullare, anaplastico, linfoma) o espressione di processi infiammatori tiroidei, anche granulomatosi.
Costituiscono la diagnostica di primo livello in carico al MMG: Inquadramento clinico, TSH reflex (FT4,FT3 & TPOAb), Ecografia tiroidea.
Il MMG deve: impostare le indagini di primo livello e, se necessario, la richiesta di visita specialistica,interpretare il referto citologico di agoaspirato tiroideo, ove eseguito ed in assenza di neoplasia, procedere al follow-up del paziente ed alla valutazione dei risultati delle indagini di controllo.
Le caratteristiche US di un cancro tiroideo, secondo recente pubblicazione USA, sono rappresentate da: componente solida, marcata ipoecogenicità, nodulo microlobulato o con margini irregolari, microcalcificazioni, forma più alta che larga (taller than-wide), di aspetto rigido all’ elastografia : l’aumento del numero di questi parametri incrementa la probabilità della diagnosi di cancro . Gli aspetti più importanti che differenziano un nodulo maligno da uno benigno sono , in percentuale decrescente, l’invasione capsulare, le microcalcificazioni, le modifiche dell’architettura, vascolarizzazione, ecogenicità, contando poco il sesso e l’età.
E’ di uso validato la classificazione TIRADS, su scala di valori da 5 a 1, che fornisce una gradazione di sospetto di carcinoma da massimo (5) a normalità(1) Nell’ambito del TIRADS 2 si inseriscono i noduli colloidi benigni, secondo una classificazione da 1 a 3.
Secondo la classificazione della Società coreana di radiologia i caratteri di malignità sono rappresentati da: 1. Marcata ipoecogenicità, 2. Irregolarità dei margini,3. Microcalcificazioni 4. Profilo taller than-wide (AP > T) 5. Adenopatia patologica consensuale.
Secondo la stessa Società scientifica, rappresentano caratteri US di benignità:1. Profilo ovalare o appiattito, 2. Isoecogenicità, 3. Margini regolari 4. Vascolarizzazione periferica; rappresentano invece caratteri US borderline: 1 Ipoecogenicità lieve, 2. Vascolarizzazione intranodulare,3. Macrocalcificazioni (a guscio o intranodulari).
Riguardo le caratteristiche ultrasoniche di un nodulo si possono trarre le seguenti conclusioni:
- I noduli tiroidei palpabili devono essere studiati con ecografia dedicata
- Performance diagnostica: buona ma spesso non dirimente
- Risultati: migliori nell’escludere (NPV) che nel confermare (PPV) la malignità
- Giudizio ecografico: utile come “probabilità pretest”per l’esame citologico.
Il documento italiano di consenso sulla classificazione della citologia tiroidea del 2014 afferma che l’agoaspirato con ago sottile rappresenta il miglior strumento diagnostico per la diagnosi del nodulo tiroideo, permette di selezionare i pazienti da destinare ad un trattamento conservativo verso un trattamento chirurgico, di valutare i dati citologici in relazione ai dati clinici, di laboratorio e di imaging.
La classificazione citologica italiana è la seguente ( 2014):
TIR 1: non diagnostico ( agoaspirato da ripetere dopo 1 mese su guida US)
TIR 1C :lesione cistica ( la presenza di emazia, leucociti e macrofagi con emosiderina non raggiunge il criterio di adeguatezza : ripetere l’agoaspirato in caso di sospetto clinico e ecografico
TIR2:non maligno
TIR3: indeterminato
TIR 3A: lesione follicolare a basso rischio:ripetere l’agoaspirato entro 6 mesi
TIR3B: lesione follicolare ad alto rischio: l’intervento chirurgico è proponibile nella maggior parte dei casi, senza istologia intraoperatoria
TIR4: sospetto per malignità : intervento con biopsia intraoperatoria
TIR5. maligno.
Quali noduli benigni trattare?
Molti noduli rimangono asintomatici e la loro crescita è lenta: il trattamento non è necessario finchè non diventino sintomatici.
L’uso della levotiroxina per 5 anni determina una aumento maggiore del 50% solo nel 16% dei noduli solitari, ma secondo un altro studio del 2010 l’uso di LT4 è inappropriato negli anziani ultra 60enni e nelle donne in menopausa, mentre nei più giovani la soppressione modesta con LT4 riduce il volume in più di 1 paziente su 6 con nodulo benigno e riduce a circa la metà la probabilità di evoluzione maligna.
Il trattamento di noduli freddi con laserterapia è stato dimostrato efficace nella riduzione del volume del nodulo di oltre il 20% a 3 anni (JCE&M 2014)
L’uso del trattamento con radiofrequenza si è dimostrato efficace nei noduli benigni con riduzione marcatissima del volume a 6 mesi di follow-up.
In sintesi: come gestire la patologia nodulare tiroidea?
Valutare tutti i dati clinici e strumentali per escludere la presenza di malignità
Considerare costi e conseguenze delle opzioni disponibili; ascoltare le preferenze del paziente
Considerare, quando possibile, l’approccio non chirurgico come preferenziale.
Ecografia, con agoaspirato ecoguidato (FNA) e, solo in casi selezionati, CNB (core needle biopsy, cioè biopsia tissutale ottenuta mediante ago tranciante) riducono il ricorso alla ‘chirurgia diagnostica’
Il follow-up ecografico consente di minimizzare i casi di malignità sfuggiti alla diagnosi
Ripetere la FNA solo in caso di accrescimento o modificazioni sospette della lesione.
La sottoclassificazione TIR 3 A / TIR B meglio differenzia le lesioni da sottoporre a stretto follow-up rispetto a quelle da inviare alla chirurgia.
L’uso di pannelli immunoistochemici può fornire informazioni utili nei noduli indeterminati
I marker molecolari sono promettenti ma ancora costosi per la pratica clinica corrente.
La maggioranza dei pazienti può essere rassicurata e non necessita di trattamento. Levotiroxina: non usarla di routine, ma considerare un tentativo terapeutico solo in giovani adulti con iperplasia
Considerare le procedure mini-invasive solo nelle cisti o nei noduli benigni ad accrescimento progressivo.