La bronchite cronica ostruttiva e l’insufficienza cardiaca

Ricerca e pratica clinica in Medicina Generale

A cura di: Francesco Chiumeo. Stefania Folloni – Medici di Medicina Generale – Trento.

Introduzione
La comorbidità che evolve in pluripatologia è la sfida assistenziale dei sistemi sanitari di questi anni e, si prevede, lo sarà sempre più di quelli a venire. La letteratura evidenzia che molti pazienti affetti da bronchite cronica ostruttiva ha comorbidità in misura crescente con l’incremento dell’età dei pazienti (4) (8).
La prevalenza dell’insufficienza cardiaca nei pazienti affetti da BPCO si attesta in letteratura, tra il 18 e 25%, emergono dunque importanti bisogni di riconoscimento delle comorbidità per il management di cura di questi pazienti. Queste necessità sono alla base di una ricerca clinica compiuta da un gruppo di medici di medicina generale della provincia di Trento.
Gli obiettivi di questo studio osservazionale e d’intervento clinico sono stati l’analisi di prevalenza dei pazienti con bronchite cronica, nella provincia di Trento, della presenza e rilevanza dell’insufficienza cardiaca, l’individuazione precoce di altre patologie croniche e l’implementazione dell’uso della cartella clinica informatizzata (EMR) come fulcro dell’innovazione della gestione professionale.

Materiali e metodi
Hanno aderito, su base volontaria, 30 medici di medicina generale attivi in provincia di Trento, iscritti alla società scientifica SNAMID o interessati alla ricerca in oggetto, perché già coinvolti in altri studi. Uno dei requisiti essenziali è stato l’uso d’una cartella clinica informatizzata (EMR, elettronic medical record) per poter estrarre direttamente, con una query specifica, i dati di ricerca. Lo studio è durato da maggio 2011 a ottobre 2013, solo 17 medici hanno concluso il lavoro biennale.
I pazienti oggetto di studio sono stati uomini e donne di età compresa tra i 65 e 98 anni affetti da BPCO in carico ai 17 medici, La selezione dei pazienti è stata eseguita mediante una query estrattiva dedicata che raggruppa in un database anonimo gli indicatori clinici e strumentali previsti nel protocollo di studio. Dei soggetti reclutati sono stati considerati i dati antropometrici, abitudine al fumo, diagnosi ICD-9 di BPCO, insufficienza cardiaca e patologie croniche frequenti nella popolazione generale (diabete mellito, cardiopatia ischemica, ipertensione, osteoporosi) e dati relativi a determinati esami ematici e strumentali (NT pro-BNP, spirometria, ecocardiografia, ECG) previsti da un percorso diagnostico e terapeutico condiviso con le strutture ospedaliere provinciali. L’estrazione dei pazienti con diagnosi di BPCO e insufficienza cardiaca è stata intersecata con l’estrazione di classi di terapie ‘sentinella’ con indicazione unica o selettiva per la broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza cardiaca. A sostenere il profilo cronico del paziente reclutato, il trattamento farmacologico estratto dalla cartella clinica doveva essere di almeno tre prescrizioni o più in un anno. La raccolta dati costruita con questo metodo ha permesso l’identificazione di pazienti con BPCO o IC (insufficienza cardiaca) non codificati precedentemente con diagnosi ICD-9. I farmaci ‘sentinella’ scelti per la BPCO sono stati: LABA, LABA+ICS, ICS e anticolinergici; per l’insufficienza cardiaca: betabloccanti e glucosidi cardioattivi. Altre classi di farmaci per BPCO e IC sono stati esclusi poiché non sufficientemente selettivi per lo studio e confondenti per una valutazione statistica corretta.

Risultati
La prevalenza di BPCO nei 6511 pazienti ultrasessantacinquenni in carico ai MMG aderenti si attesta al 5,6% per estrazione ICD-9 (tab.1 A) e 6,5% per estrazione di terapie ‘sentinella, mentre sussiste una discrasia nella prevalenza di comorbidità BPCO/IC: la comorbidità rilevata con ICD-9 si attesta al 11,0%, mentre i risultati rilevati mediante terapie ‘sentinella’ segnalano una comorbidità del 24,8% concordando con i dati internazionali di letteratura (Tab.1 B).

Tab.1 – A

Tab.1 – B

Solo il 9,2% dei pazienti con BPCO alla diagnosi ICD-9 ha eseguito una spirometria ed eventuale gradazione della patologia respiratoria. La valutazione specialistica con l’NT pro-BNP ed ecocardiografia è stata una procedura usata per tutti i pazienti con BPCO e insufficienza cardiaca sospetta o rilevata.
Il data base raccolto ha permesso anche di rilevare altre comorbidità in percentuale inattese, come ad esempio per i 344 casi con presenza di osteoporosi (tab.2).

tab.2 Valori assoluti e percentuali di patologie presenti nel campione

L’analisi dei trattamenti adottati dai medici sperimentatori per la BPCO evidenzia i corticosteroidi inalatori come i farmaci più usati, seguiti da anticolinergici e LABA associati.

Discussione
I risultati appaiono significativi nel trattamento dei pazienti BPCO con insufficienza cardiaca poiché conducono ad altre indicazioni del percorso diagnostico, terapeutico e follow-up di patologia di base e della comorbidità.
Il dato BPCO-IC al 24,8%, in linea con i dati internazionali di letteratura (3) (7) è stato raggiunto con la valutazione delle terapie “sentinella”, mentre risulta insufficiente il dato diagnostico registrato in cartella secondo ICD-9. La percentuale di diagnosi di BPCO su tutta la popolazione in carico ai medici aderenti allo studio, ricercata con le due metodologie non sono significativamente difformi, ma segnalano una maggior attenzione al momento terapeutico rispetto alla segnalazione in EMR di diagnosi ICD-9.
E’ importante segnalare che gli esami funzionali del respiro non sono regolarmente usati dai medici sperimentatori e carente è la registrazione dei dati antropometrici, e dell’abitudine al fumo.
La ricerca epidemiologica d’una malattia cronica di lungo corso e la prevalenza di comorbidità significative capaci di incidere nel management del malato appaiono ancora insufficienti per un utilizzo non adeguato degli strumenti propri della EMR.

Conclusioni
La metodologia di raccolta e valutazione dei dati clinici dello studio ha permesso di estrapolare ulteriori informazioni sulla prevalenza di comorbidità croniche importanti sia nella popolazione generale sia nei pazienti con bronchite cronica ostruttiva. La comorbidità bronchite cronica ostruttiva e insufficienza cardiaca rilevata con la valutazione della terapia sentinella è coerente coi dati internazionali, ma risulta carente l’annotazione diagnostica ICD-9; l’utilizzo delle tecniche diagnostiche (spirometria e indagini per la definizione puntuale dell’IC risulta anch’essa insufficiente.
Altro dato significativo di questo studio è la difformità di farmaci utilizzati in prescrizione cronica sia per il trattamento della bronchite cronica che della insufficienza cardiaca rispetto alla linea guida GOLD. Una insolita presenza è l’osteoporosi nell’84,47% dei pazienti affetti da bronchite cronica.
La metodologia proposta per rilevare la comorbidità tra bronchite cronica e insufficienza cardiaca è stata creata con uno sguardo oltre questa comorbidità; alla ricerca d’un obiettivo prospettico di applicazione ad altre patologie croniche ad evoluzione sistemica tipiche della popolazione anziana. La ricerca in Medicina Generale basata sulla cartella clinica è un metodo di notevole significato scientifico, permette di osservare dati reali, che se ben codificati, possono fornire molte informazioni.

Bibliografia