Chirurgia Robotica del retto: quale futuro?

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Chirurgia Robotica del retto: quale futuro?

MARINO MARCO – ZUCCARO MASSIMILIANO – POZZI SIMONETTA – CENCIARELLI SABINE – BIFFI ROBERTO

Divisione di Chirurgia Addomino-Pelvica – Istituto Europeo di Oncologia (IEO) – Via G. Ripamonti,453 – 20141 Milano. Corrispondenza a: Dott. Marino Marco – IEO – Milano – recapito tel: 3389842949

Riassunto
Dal 2011 abbiamo iniziato uno studio prospettico randomizzato per confrontare i risultati a breve termine tra gli interventi di resezione anteriore del retto per tumore condotti per via laparoscopica e per via robotica. Lo scopo dello studio era evidenziare differenze nell’outcome di questi pazienti ed in particolare variazione del controllo oncologico della neoplasia.
Novantotto pazienti sono stati esaminati, divisi equamente tra i due gruppi che il nostro studio ha messo a confronto in termini di: decorso postoperatorio, durata dell’intervento,perdita ematica, durata dell’ileo post-operatorio, tasso di conversione in chirurgia open, qualità del pezzo anatomico e comparsa di disfunzione sessuale e urinaria.
Nel complesso i dati ottenuti mostrano come la chirurgia robotica sia associata ad una più precoce ripresa della persistalsi intestinale, ad una migliore qualità del mesoretto con ottimi criteri di radicalità oncologica sebbene la durata degli interventi sia maggiore.
Nell’ambito delle disfunzioni sessuali e genito-urinarie post-procedura sembra che queste siano transitorie e cmq minori ricorrendo alla tecnica robotica rispetto alla chirurgia laparoscopica.
Concludiamo lo studio aprendo scenari e facendo altresi riflettere sulla reale impatto che tale tecnica possa avere nel futuro dei giovani chirurghi.

Parole chiave: cancro del retto, chirurgia robotica, disfunzione genito-urinaria.

Summary
Robotic Rectal Surgery: what future? M. Marino, M. Zuccaro, S. Pozzi, S. Cenciarelli, R.Biffi
Since 2011 we have conducted a prospective randomised study of robotic rectum-resection vs laparoscopic rectum-resection in order to assess the differences in intraoperative and postoperative results as well as oncological clearance.
We examinated ninety-eight patients with rectal tumor, forty-nine received robotic rectal resection and were compared with 49 who underwent laparoscopic surgery.
We analysed the length of operative time, blood loss, postoperative ileus, quality of specimen, conversion rate to open surgery, and the presence of urinary and sexual disfunction.
The results show a great impact of robotic surgery in the oncological surgery, it presents a statistically significant advantage in terms of quality of life.
The aim of this study is to underline the impact of robotic surgery on the future of young surgeons.

Key words: rectum cancer, robotic surgery, sexual-urinary disfunction.

Introduzione

Nel 2013 in Italia sono stati diagnosticati 364.000 nuovi casi di tumore (1.000 al giorno circa), di questi quasi ben 50.000 erano tumori del colon-retto. Esso rappresenta la 2° causa di morte nel sesso maschile (12%) e la 3° causa di morte nelle donne (11%); attualmente in Italia la prevalenza è di 40 casi/100.000 abitanti con 19.000 decessi/anno ed una sopravvivenza a 5 anni di appena 68%.

L’opzione terapeutica fondamentale rimane l’intervento chirurgico che si propone tre obiettivi:
1) Preservare la funzione genito-urinaria e se possibile sfinterica
2) Mantenere una buona qualità di vita
3) Essere oncologicamente radicale, ovvero:
– il margine distale deve essere almeno 2 cm sotto la neoplasia ( 4 cm per i tumori del retto alto)
– il margine circonferenziale del mesoretto deve essere libero da malattia (se < 2 mm è presente infatti un rischio di recidiva loco-regionale, se < 1 mm subentra un rischio del 25% di una successiva diffusione sistemica )
– infine il numero di linfonodi prelevati deve essere almeno 12 (valore solo indicativo nei tumori pretrattati nei quali il numero di linfonodi asportati è minore).
Attualmente il Gold standard chirurgico rimane la TME (Total Mesorectal Excision) introdotta da Heald nel 1982, che consiste in una “sharp dissection” seguendo l’Holy Plane tra fascia propria del retto e fascia presacrale fino al piano degli elevatori dell’ano. Se eseguita correttamente tale tecnica consente:
– tasso di recidiva locale significativamente più basso: 4% a 10 anni;
– incremento tempo libero da malattia: 78% a 10 anni;
– riduzione delle disfunzioni urinarie dello 0-12%;
– riduzione delle disfunzioni sessuali del 10-35%.
Nel 1991 fu eseguita la prima colectomia laparoscopica (Jacobs, Fowler), tale data segna l’inizio della MIS “ Minimally Invasive Surgery” anche per i tumori del colon retto, con l’obiettivo di ridurre l’invasività dell’intervento chirurgico.
I vantaggi forniti dalla metodica laparoscopica sono evidenti:
– Minori incisioni chirurgiche
– Rapido recupero dall’intervento chirurgico
– Riduzione della degenza ospedaliera
– Minore dolore post-operatorio
– Precoce ripresa della funzionalità intestinale
– Visione intra-operatoria magnificata
– Assistenza dello pneumoperitoneo nella dissezione dei piani anatomici
È evidente che tutto ciò si traduca in un più precoce outcome del paziente.
Allo stesso tempo tuttavia insita nella metodica ci sono certi svantaggi, ovvero:
– Perdita della naturale prospettiva, a seguito della visione bidimensionale sullo schermo video
– Complessità nel manipolare strumenti attraverso piccoli accessi → “effetto leva”
– Anomala coordinazione tra occhio e mano del chirurgo
– Difficoltà di operare in siti anatomici di piccole dimensioni ed angusti (pelvi) usando strumenti rigidi
– Mancanza di ergonomia per l’operatore
– Assenza di una piattaforma stabile per l’ottica, soggetta a tremori non intenzionali
– “Effetto vapore” sull’ottica, che ritarda i tempi della procedura chirurgica.
Per superare tali limiti, è stato proposto l’uso nella pratica chirurgica del ROBOT (da “robota = forza lavoro” ) ovvero “ Un manipolatore controllato dal computer, dotato di sensori artificiali,che può essere riprogrammato per muovere e posizionare strumenti in maniera da poter svolgere una serie di mansioni chirurgiche”

I vantaggi sono evidenti :
1) maggiore ergonomia per l’operatore
2) una visione in 3D HD che consente una magnificazione dell’immagine
3) notevole maneggevolezza degli strumenti con ben 7 gradi di libertà che agevolano il movimento (funzione endowrist o a polso ruotante)
4) maggiore precisione nella fase ricostruttiva delle procedure,
5) presenza di una doppia console in sala operatoria per facilitare il training dei giovani chirurghi,
6) maggiore facilità di accesso sia sul versante destro che sinistro della pelvi (abilità ambidestra)
7) controllo integrato sulla telecamera, completamente gestita dall’operatore
8) possibilità di applicare la funzione fluorescenza con possibilità di avere in tempo reale informazioni sulla vascolarizzazione dei visceri e/o sulle anomalie arteriose
9) funzione “Intuitive motion”: allineamento occhio-mano-punta dello strumento in modo da riprodurre la prospettiva della chirurgia open.
10) funzione “Telestration”: l’operatore può fare delle annotazioni sullo schermo video durante l’intervento

Sorgono, tuttavia spontanee due considerazioni : i costi sono sostenibili ? tale tecnica ha, in effetti una maggiore radicalità oncologica rispetto alla laparoscopia ?
Nata negli anni 80 come tecnica stereotassica per la biopsia di lesioni intracraniche (Kwoh), la tecnologia robotica ha subito una evoluzione impressionante diventando dapprima strumento indispensabile per la U.S. Army, che sviluppò la “Telepresence surgery” ovvero una chirurgia a distanza da attuare in campo militare attraverso tele manipolatori ed infine con i sempre più sofisticati bracci robotici endoscopici fino alla nascita nel 1996 del primo tele manipolatore o master-slave (ZEUS) formato da una console e 3 bracci robotici montati sul tavolo operatorio e manovrati a distanza. L’anno successivo nasce la chirurgia robotica moderna con il perfezionamento e la commercializzazione del Da Vinci prodotto dalla Intuititve Surgical Inc. che grazie agli aggiornamenti e le evoluzioni rimane l’unico robot in uso nel mondo (Da Vinci Si).

Attualmente nel Mondo ci sono almeno 2.700 installazioni robotiche, il 75% delle quali si trova gli Stati Uniti (2174) seguiti da: Giappone 138, Francia 69, Italia 64, Germania 61 e Corea del Sud 55.
Il 2007 è stato l’anno di massima diffusione della tecnologia robotica, e nel 2013 in Italia sono stati eseguiti circa 13.000 interventi robotici: 63% dei quali in ambito urologico (attualmente è il gold standard per il trattamento del tumore prostatico), 17% ginecologico, 12% in ch. Generale, il 4% in ch. cervico-facciale ed infine il 3% in chirurgia toracica.

Gli studi clinici condotti fino ad oggi non forniscono informazioni conclusive sulla efficacia clinica e sui reali vantaggi della tecnica robotica rispetto alla metodica laparoscopica, è allo stesso tempo evidente come la TME laparoscopica rimanga una procedura tecnicamente difficile (notevole complessità degli spazi anatomici della pelvi), presenti un alto tasso di conversioni (19%) e abbia lunghi tempi operatori (65-80 min).
In questo articolo pertanto cercherermo di analizzare la sicurezza e fattibilità di un intervento chirurgico complesso come la Resezione Anteriore di retto utilizzando la tecnica robotica (descritta per la prima volta da Giulianotti nel 2001), riportando quella che è la nostra esperienza chirurgica in tale campo.

Materiali e metodi

Generalmente prima di eseguire un intervento chirurgico, eseguiamo un work-up preoperatorio esito di un consulto multidisciplinare; in presenza di malattia localmente avanzata (diffusione tumorale al mesoretto cT3 e/o malattia linfonodale positiva N1-N2) riteniamo indispensabile una Radio-chemioterapia neoadiuvante: 45-50 Gy in 5 settimane + capecitabina 825 mg/m², dopo 8 settimane dalla fine radioterapia si esegue l’intervento chirurgico.
Il paziente candidato deve avere una diagnosi istologica accertata di tumore del retto
(distanza massima 13 cm dal margine anale.), seguirà una preparazione intestinale (2 litri di polietilenglicole) 24 h prima della procedura + microclisma evacuativo, sarà sottoposto ad una profilassi antibiotica (2gr ceftriaxone alla pre-anestesia) e tromboembolica (EBPM).
Analizzando la nostra casistica degli ultimi 3 anni, abbiamo esaminato 98 pazienti che sono stati randomizzati a ricevere un trattamento robotico o laparoscopico.

49 tecnica robotica                      49 tecnica laparoscopica
a) RAR 31                                               a) RAR 30
b) Resezione ultrabassa 15          b) Resezione ultrabassa 11
c) Miles 3                                              c) Miles 8

Di norma se la lesione si trovava ad almeno 3 cm dal margine anale e senza segni di infiltrazione macroscopica dello sfintere esterno abbiamo preferito conservare l’apparato sfinteriale del paziente, utilizzano l’intervento più demolitivo di amputazione addomino- perineale (Intervento sec. Miles) che comporterebbe una stomia definitiva solo nei restanti casi.
I criteri di esclusione dallo studio da noi adottati sono quelli che controindicano la tecnica minivasiva, ovvero la presenza di :
– intervento in urgenza chirurgica,
– stadio cT4 della neoplasia con affioramento dalla sierosa viscerale,
– carcinosi peritoneale,
– BMI > 30,
– pregressa chirurgia addomino/pelvica maggiore,
– controindicazioni allo pneumoperitoneo (quali BPCO e cardiopatia).

Tecnica chirurgica

Abbiamo  utilizziamo una tecnica ibrida laparoscopica e robotica, riservando il tempo laparoscopico per individuare sezione la vena mesenterica inferiore, mobilizzare la flessura splenica, confezionare l’anastomosi sec. Knight-Griffen e l’ileostomia laterale (se necessaria) e utilizziamo la tecnica robotica per completare i restanti steps della procedura. La tecnica totalmente robotica,  richiederebbe cmq uno spostamento della posizione del robot durante la procedura, che allungherebbe i tempi chirurgici

In anestesia generale, con paziente in posizione ginecologica, si induce lo pneumoperitoneo con ago di Verress e si posizionano i trocars:

• C trocar ottico 12 mm, braccio robotico per la telecamera 30° in regione periombellicale
• S trocar assistente laparoscopico 12 mm posto in fianco destro
• R¹ – R² – R³ trocars robotici 8 mm posti in fossa iliaca destra, sinistra e regione sottoxifoidea.

L’unità robotica è posizionata sul lato sinistro del tavolo operatorio inclinato di 30°-40° seguendo un angolo definito dalla linea che intercorre tra i trocars C ed R².
Eseguiamo di routine una ecografia epatica intraoperatoria quale primo step della procedura, al fine di valutare la radicabilità oncologica della neoplasia, e posizionato il paziente in posizione di Trendelemburg 30° gradi e decubito laterale sinistro iniziamo a eseguire i tempi operatori laparoscopici previsti dall’intervento: isolamento e sezione della vena mesenterica inferiore e mobilizzazione medio-laterale della flessura splenica seguendo la radice del mesocolon trasverso.
Si procederà alla fase di aggancio delle braccia robotiche sui trocarts (docking time) e si eseguiranno i rimanenti steps dell’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto: individuazione e sezione dell’arteria mesenterica inferiore, scollamento medio laterale del mesosigma previa individuazione della fascia di Toldt e mobilizzazione del sigma-colon sinistro dalla doccia parietocolica sinistra. Inciso il peritoneo pelvico iniziamo la TME, sviluppando dapprima il piano posteriore e posizionando il 2 braccio robotico (Grasper) sull’utero e/o blocco vescico-prostatico mobilizziamo il retto fino al piano degli elevatori.
Completata la TME e sezionato il retto, sganciamo le braccia robotiche dai trocars è importante sottolineare come ogni movimento del tavolo operatorio è controindicato dopo il fissaggio dei bracci robotici, e procediamo previa minilapatomia di servizio in fianco sinistro alla preparazione del moncone prossimale.
Eseguiamo per via laparoscopia l’anastomosi T-T con suturatrice circolare sec. Knight-Griffen, l’ileostomia laterale e posizionamo un drenaggio in sede pelvica retroanastomotica.

Abbiamo utilizzato il dissettore ad ultrasuoni Ultracision (Ethicon Endo-Surgery, inc.USA) per la dissezione del mesocolon e i vasi mesenterici sono stati sezionati tra clips (Hem-o-look, Weck Closure System, USA).

Analisi Statistica

Tutti i dati dei due gruppi sono stati esperessi come media ± deviazione standard (DS). Le differenze tra i due gruppi sono state valutate con analisi della varianza o test di Student ove appropriato. Valori di p<0.05 sono stati considerati statisticamente significativi.

Risultati

Suddividendo il gruppo robotico da quello laparoscopico, ed esaminando: i dati anagrafici ed il sesso dei pazienti, l’ASA score, il BMI e la stadiazione pTNM oltre alla distanza del tumore dalla linea pettinata non emergono differenze nei due gruppi esaminati.

	Gruppo Robotico( N = 49)	Gruppo Laparoscopico(N = 49)	P
Età	65 (42-77)	62 (33-83)	0.39 t stud
Sesso    MaschiFemmine	24 (44.4%)25  (56.8%)	30 (55.5%)19 (43.1%)	0.27 Chi
ASA  score    IIIIIIIV	4   (8%)21 (42.8%)18 (36.7%)6  (12.2%)	9 (18.3%)15 (30.6%)23 (46.7%)2 (4.08%)	0.72 Chi
Body Mass Index	24.6 kg/ m²	26.5 kg/m²	/
pTNM staging   IIIIIIIV	614233	917185	0.16 Chi
Distanza del tumore dalla linea pettinata (mm)	45.33 ± 22.3	70.6± 33.2	0.02 t stud

 

Discorso analogo quando abbiamo deciso di indagare sulla anamnesi di questi pazienti, ben 13 sui 49 pazienti da noi operati con tecnica robotica erano già stati sottoposti ad altra chirurgia addominale sebbene non si trattasse di chirurgia maggiore. Tale dato ci fa ritenere che con adeguato training le indicazione alla chirurgia robotica possono essere estese anche a pazienti sottoposti a pregressa chirurgia addominale.

	Gruppo robotico(N = 49)	Gruppo laparoscopico( N= 49)
Chemioterapianeoadiuvante	7	9
CEA	23.75 ± 77.3	8.73 ± 17.7
Pregressi interventi chirurgici	13	9
Comorbidità:-        Patologia cardiaca-        Diabete	1153	821

Esaminando i dati “chirurgici” emergono dati ben più interessanti, infatti la durata media dell’intervento chirurgico condotto per via robotica risulta essere di circa 60 min maggiore rispetto allo stesso intervento condotto per via laparoscopica; tra questi gli interventi di resezione ultrabassa del retto con anastomosi colo-anale manuale sono i più lunghi.

Certamente la fase di preparazione del carrello robotico, di aggancio delle braccia robotiche (docking time) ed il setting-up del robot stesso contribuiscono a spiegare tale dato.

Nel gruppo robotico,inoltre, la  durata media dell’ileo post-operatorio è stata minore rispetto al  gruppo laparoscopico di circa 9 ore, 43.4 h versus 52.4 h confermando una più rapida ripresa della peristalsi intestinale sebbene non statisticamente significativa.

Valutando le complicanze post-operatorie, si sono verificate 2 casi di fistola anastomotica (trattate chirurgicamente) rispetto ai 4 del gruppo laparoscopico; tali dati sono in realtà in contrasto con quelli della letteratura dove invece il tasso di fistole è maggiore nel gruppo robotico 8.6 vs 2.9 (Baek et al), 6.8 vs 2.7 (Patriti et al) probabilmente perché gli autori impiegavano la tecnica robotica esclusivamente in pazienti obesi, di sesso maschile, sottoposti a trattamento neoadiuvante, quindi più a rischio di sviluppare una fistola post-operatoria. Personalmente ci sentiamo di escludere che la chirurgia robotica possa aumentare il tasso di incidenza di complicanze post-operatorie.

	Gruppo robotico(N = 49)	Gruppo laparoscopico(N = 49)	P
Durata intervento chirurgico (min)	296 ± 90.53	230 ± 107.14	0.14 t stud
Perdite ematiche stimate (ml)	50	98	/
Trasfusioni intraoperatorie	5	/	/
Degenza post-operatoria (giorni)	6.5±4	7.3±4.5	0.6 t stud
Durata ileo post-operatorio (ore)	43.3±4.6	52.4 ± 5.19	0.13 t stud
Complicanze:-        Ileo prolungato-        Fistola   anastomotica-         Ascesso pelvico- Infezione ferita	8%12/2	12%3413	0-5 t stud

Analizzando il tasso di conversione in chirurgia aperta, questo risulta più basso nel gruppo robotico 3 vs 7, tale dato è  sovrapponibile a quello della letteratura in cui la percentuale di conversione è 19%  per le procedure laparoscopiche e soltanto 7 % per le procedure robotiche (Patriti et al).

Pertanto emerge come pazienti “chirurgicamente difficili” ovvero di sesso maschile, obesi, sottoposti a pregressa chirurgia addominale con tumore del retto basso, pretrattato con terapia neoadivuante sarebbero i candidati ideali che si avvalerebbero maggiormente di una chirurgia robotica.

	Gruppo robotico(N = 49)	Gruppo laparoscopico(N = 49)
Conversione	3	7

Infine osservando i dati forniti dal servizio di Anat. Patologica del nostro Istituto emerge come i dati sulla completezza del mesoretto ottenuti sono in accordo con quelli della letteratura , approccio laparoscopico 75.4% vs approccio robotico 92.8%.  Concludiamo pertanto che si ottiene un miglioramento della qualità del mesoretto e del grading macroscopico con la tecnica robotica.

	Gruppo Robotico( N = 49)	Gruppo Laparoscopico( N = 49)	P
Numero di linfonodiisolati	18	16.8	0.41 t stud
Distanza dal margine distale di resezione (cm)	2 (1.5-4.5)	2 (1.8-3.5)	0.89 t stud
Giudizio macroscop. del mesoretto    completo           quasi completo	49	472	0.28 t stud
Margine circonferen. del mesoretto	sempre neg.	1 caso posit.
Angioinvasività	8/16	8/16	1.3  Fisher

Infine abbiamo deciso di esaminare la comparsa di disfunzioni sessuali e urinarie intese come  incapacità a mantenere la continenza vescicale, e mancata soddisfazione nel rapporto sessuale con assenza di ejaculazione o ejaculazione retrograda dopo intervento di resezione anteriore del retto.

Dalla letteratura emerge infatti come la chirurgia laparoscopica sia associata ad un tasso di disfunzioni sessuali paragonabili alla chirurgia tradizionale (16% vs 13% ), e come la radioterapia pre e postoperatoria aumenti il tasso di disfunzioni  sessuali di almeno il 20% (Pigazzi et al). Attraverso dei questionari internazionali validati ICIQ-FLUTS ed  ICIQ-MLUTS (International Consultation on Incontinence Male/Female   Lower Urinary Tract Symptomps)  e FSFI – IIEF (female sexal function index, International index of erectile function) che sono stati somministrati al paziente al ricovero ed in momenti diversi del loro  follow-up oncologico, abbiamo indagato eventuali alterazioni della funzionalità sessuale ed urinaria post-procedura.

In 9 pazienti dei 98 operati abbiamo riscontrato una disfunzione erettile ed eiaculazione retrograda post-operatoria, e di questi ben 5 avevano un tumore localizzato al retto superiore il che evidenzia come la comparsa di disfunzione non sia associata al grado di dissezione del mesoretto. I dati da noi ottenuti coincidono con quelli della letteratura che riportano una tasso di disfunzione erettile causata dalla ch. robotica  del 5.5 % vs 16.6% della ch. laparoscopica.

Come si può ben osservare sia negli uomini che nelle donne, ad 1 anno dall’intervento nessun paziente riferiva disagio della sfera sessuale per cui è probabile che la causa sia una componente infiammatoria o minime lesioni nervose esito di trazioni intra-operatorie che vengono vicariate nel tempo.
Il tasso di disfunzioni sessuali riscontrato nei pazienti era dipendente dalla presenza di comorbidità (diabete – aterosclerosi), dalla perdita ematica intraoperatoria e dalla presenza o meno di chemio-radioterapia preoperatoria.

Nelle donne un calo del desiderio maggiore si registrava post-operatoriamente nelle pazienti portatrici di ileostomia temporanea (i pazienti venivano sottoposti a ricanalizzazione chirurgica dopo 6-8 settimane dal pregresso intervento), tale riduzione della libido ritornava nella norma entro 6 mesi dall’intervento.
Infine esaminando la funzione urinaria, abbiamo riscontrato 2 casi di disfunzione urinaria (inteso come incontinenza/scarso svuotamento) nel gruppo robotico e ben 4 in quello laparoscopico dati che confermano quelli della letteratura in cui il tasso è 2.6 % per la ch. robotica vs 2.8 di quella laparoscopica (Kwak et al).

Discussione

In conclusione come scrisse Jacobsen nel 2004 “ Il mondo della chirurgia, per cosi tanto rimasto separato da quello dei computer, sta evolvendo e lo strumento in questione, ovvero il robot, non è soltanto una mera estensione di noi stessi ma un miglioramento del nostro essere”
Se è vero che all’introduzione della ch.laparoscopica si levarono dubbi sulla utilità di della metodica che allontanava le mani del chirurgo dal contatto diretto con il campo operatorio ed oggi a poco più di 30 anni dalla prima colecistectomia, ci si spinge ad utilizzare la tecnica mininvasiva per operare tutti i distretti anatomici ivi comprese le valvole cardiache.
E allora perché fidarsi della tecnologia robotica, forse perché consente
– Un migliore decorso clinico dei pazienti con precoce ripresa della peristalsi intestinale
– Di ottenere dei preparati istologici superiori per integrità della fascia mesorettale con grading maggiore
– Determina una riduzione delle disfunzioni genito-urinarie
– Un abbattimento della “learning curve” chirurgica, in un periodo in cui si parla di giovani e brillanti menti costrette ad emigrare tale tecnica potrebbe consentire di dare spazio e tempo alle capacità dei giovani medici
Forse molti di voi se lo chiedono già , si ma quanto costa ? soprattutto in un momento di crisi economica globale; in effetti il costo per singola procedura è 6.758 ϵ con tecnica robotica vs 1.951 ϵ con tecnica laparoscopica; ma se per un attimo proviamo a tralasciare l’aspetto economico e chiedere direttamente al chirurgo un indice della “ difficoltà tecnica” di eseguire un atto operatorio, emerge subito un dato di fatto.

Un’intervento seppur complesso come la resezione anteriore di retto occupa l’ultimo scalino nella scala di difficoltà rispetto ad altri interventi eseguiti per via laparoscopica.
Non è nostro compito difendere a spada tratta la tecnica, ma certamente sarebbe molto utile valutare l’effettiva convenienza dell’investimento e perché no ottimizzare al meglio le spese usando la chirurgia robotica su tutto l’ambito delle discipline chirurgiche.

 

Bibliografia