Il Medico di Medicina Generale informato,
ma non prescrittore, è un buon monitor?
A cura di: Enzo Pirrotta – MMG, Roma
Settembre è il mese del post Congresso ESC. C’è da digerire e metabolizzare l’enorme quantità dei nuovi contributi ed è molto difficile trovare altrove spunti interessanti di discussione. Ma l’AIFA ha gettato un sassolino nello stagno che merita la nostra attenzione, ovvero la comunicazione relativa ai nuovi anticoagulanti orali (v. allegato in fondo alla pagina) che tutti i MMG hanno ricevuto o stanno ricevendo per le normali vie postali.
Un primo punto su cui focalizzare l’attenzione è il fatto che “i rischi di sanguinamento sono significativi anche per i nuovi anticoagulanti orali” e che “non tutti i medici prescrittori sono sufficientemente informati delle caratteristiche di questi farmaci per quanto riguarda la gestione dei rischi di sanguinamento“
Nel merito, credo che il personale contributo esperenziale possa essere utile. Io sono un GPwSI, cioè un MMG specializzato in Cardiologia, che si definisce un “ cardiologo di base” vista la tipologia della popolazione che assisto e vivo a Roma dove, vista la contiguità con la farmacia vaticana, ho acquisito un’esperienza relativamente datata con i Nuovi Anticoagulanti Orali (NOAC). Mi ritengo “ modestamente” informato sia per il contributo della informazione da parte della industria che per il contributo della letteratura. Eppure, devo dire che non è stato facile resistere all’induzione di prestazione inappropriata da
- Tentazione di “ provare” il farmaco nuovo
- Tentazione di aderire alle aspettative e richieste da parte di un utente sempre più “consumerizzato” e titolare di una percezione del farmaco esasperata dai media
Se si valutano i risultati dello studio Re-Ly con la mente occupata dalla comunicazione dell’industria (-34% di sanguinamenti!) e con gli occhi bendati da un entusiasmo preconcetto, può essere difficile resistere a certe tentazioni, salvo poi essere bruscamente svegliati dall’AIFA. Eppure, dovremmo essere a conoscenza circa il fatto che, a seguito di una attenta revisione dello Studio Re-Ly non è emersa una differenza statisticamente significativa relativamente al numero di sanguinamenti tra il gruppo TAO con INR stabile ed il gruppo NOAC, mentre significativa è la diminuzione dei sanguinamenti registrati nel gruppo NOAC rispetto al gruppo TAO con INR instabile, per cui molti documenti di consensus non raccomandano lo shift verso NOAC nel gruppo TAO con INR stabile!
Un altro elemento da considerare all’interno del documento AIFA riguarda la safety dei NOAC fortemente condizionata dalle controindicazioni e monitoraggio, di cui nel paragrafo Raccomandazioni.
Sempre proseguendo nell’approccio esperienziale a questa nota devo dire che la lettura del paragrafo
- “Lesioni o condizioni che comportano un rischio significativo di sanguinamento come ulcera gastrointestinale incorso o recente …” mi ha fatto sobbalzare per tre motivi
- al pensiero che sono i MMG a possedere ogni informazione relativamente a quelle condizioni eppure, io per primo, non sempre ho considerato il sospetto di varici esofagee o il recente intervento chirurgico oftalmico nel percorso decisionale verso i NOAC! Immaginate quindi il disagio di uno specialista che deve sapere tutto circa tutte quelle condizioni cliniche (utile una scheda decisionale che tutte quelle condizioni riporti a supporto della decisione?)
- al sospetto di quanto formazione ed informazione spesso siano scollegate: ognuno di noi eccede forse nelle valutazioni del CHA2DS2-VASC Score e dell’ HASBLED e trascura altri elementi di rischio non contemplati da quegli score! E questa considerazione lascio alla valutazione delle Società scientifiche, molto spesso veicolo di formazione.
- al dubbio che non ci può essere efficace monitoraggio (momento già in sofferenza di suo come la segnalazione di eventi avversi) senza un reale coinvolgimento nel processo decisionale. In soldoni, la speranza che un MMG, escluso dalla decisione prescrittiva di un NOAC, poi sia attivo protagonista del monitoraggio della funzione renale appare aleatoria.
Per concludere, la nota informativa AIFA sui NOAC appare un’opportuna denuncia, o warning, se volete, ma non apporta proposte. Così nel leggerla mi porta a riproporre quello che è stato discusso all’interno dell’ultimo Congresso Nazionale SNAMID, ossia che la Medicina Generale che, per conoscenza del paziente, del suo ambiente, della possibilità di un contatto continuo, può verificare come nessun altro i segnali di cambiamento del suo stato clinico, seleziona, dopo adeguata formazione, prima i pazienti eleggibili per i NOAC al fine di una diagnosi condivisa con lo specialista titolare del piano terapeutico, e quindi sorveglia su quella terapia in termini di adherence e safety.
Commento
A cura di: Marco Cambielli
Vice Presidente SNAMID – membro commissione AIFA per la Medicina Generale
Attualmente pochissimi colleghi della MG usano i due score (CHA2DS2-VASC Score e HASBLED) da utilizzarsi per l’uso dei NAO (basterebbe però inserirli nei programmi gestionali!) ed il warfarin risulta sicuramente più “ facile da usare”: tanto ci sono i centri TAO.
Occorre rendere sistematica la lettura dell’RCP che si può trovare sul sito AIFA per i prodotti più recenti, a registrazione centralizzata Europea, o facilmente su un motore di ricerca. Il cambio di abitudini ha un certo attrition rate che conviene considerare, soprattutto se alimentato da una nota.
Come già per gli ipoglicemizzanti orali ex nuovi, i MMG che fanno i consulenti AIFA hanno sollecitato la possibilità che anche i MMG possano redigere un Piano terapeutico ed assumersi la responsabilità di conoscere ed usare i farmaci nuovi. L’ostacolo maggiore: i costi che possono espandersi ed una certa diffidenza delle Autorità vs la Medicina Generale.
La Medicina Generale dovrà essere più incisiva nei prossimi anni nel proporsi sulla base della credibilità dei suoi rappresentanti la dove si decide. Occorre proseguire allargando lo spazio (una lotta molto dura), anche perché tra un po’ il MMG potrà prescrivere solo farmaci generici, spesso clinicamente e farmacologicamente superati. E’ una richiesta fatta da parte di chi (SNAMID) vuole mantenere la dignità e le peculiarità di una professione schiacciata dall’alto (Autorità) ed insidiata dal basso (infermieri) e che rischia di diventare di spessore estremamente ridotto.
…Ci rimarrà solo il counselling?