Indicatori utili per la gestione del paziente nella pratica clinica
A cura di: Luigi Giudici – MMG e Urologo – Como
L’Iperplasia Prostatica Benigna (IPB) è una malattia molto diffusa nell’età medio-avanzata, ad etiologia multifattoriale, in gran parte sconosciuta. La definizione rimanda ad un concetto anatomo patologico, ma viene abitualmente utilizzata in senso clinico per inquadrare una patologia benigna della prostata, quasi come se fosse una precisa entità nosologica. In realtà il quadro è molto più sfumato e si presenta con vari aspetti: Benign Prostatic Enlargement (BPE), aumento del volume prostatico che non necessariamente si accompagna ad una sintomatologia ostruttiva, dovuta invece alla BPO (Benign Prostatic Ostruction) vera responsabile dell’ostruzione cervico-uretrale. Quest’ultima è facilmente associata all’ingrossamento prostatico, ma non necessariamente, e quando la prostata aumenta di volume, la base anatomo-patologica è solitamente rappresentata dall’iperplasia. Quindi l’iperplasia, l’aumento del volume dell’organo e l’ostruzione cervico-prostatica sono variamente combinate fra di loro a formare svariati quadri clinici.
Il quadro di IPB clinica (o BPH) si riferisce alla presenza di sintomi specifici del basso tratto orinario (LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms) fastidiosi o addirittura invalidanti, in un soggetto maschio di almeno 40 aa con BPE, verosimilmente legati ad una ostruzione prostatica (BPO). Questa condizione colpisce circa il 34% di soggetti compresi nella fascia di età dai 50 ai 60 aa, aumentando progressivamente con l’aumentare dell’età. La definizione clinica indicata dall’AURO nel 2009 (Associazione Urologi Ospedalieri) come: “sintomatologia LUTS in presenza di un aumento delle dimensioni della prostata” rimane ancora valida anche se integrata recentemente nel 2012 con l’aggiunta del concetto di malattia cronica e progressiva che meglio definisce questa condizione.ndizione.
La presenza di LUTS in un soggetto maschio con più di 40 anni, non va dimenticato, possono esser espressione di una vasta gamma di malattie urologiche e non: meritano di essere citate la Poliuria Notturna (quando più del 33% del volume orinario delle 24 viene emesso di notte), condizione legata a malattie sistemiche tipo il diabete, le malattie a componente neurologica che colpiscono la vescica come l’ipoattività detrusoriale o la sua iperattività come esito frequente dell’ischemia cerebrale, le flogosi (cistiti e prostatiti) e le patologie neoplastiche, sia prostatiche che vescicali, senza peraltro, che nessun sintomo possa essere considerato patognomonico. Ai sintomi LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), tradizionalmente suddivisi in ostruttivi (calo del getto, esitazione, minzione interrotta) ed irritativi (Nicturia, Pollachiuria, Urgenza), vedono aggiungersi un’altra categoria, definita come Post-Minzionali: lo sgocciolamento e la sensazione di ripienezza vescicale dopo svuotamento. Il tentativo di rendere oggettiva la gravità i sintomi urinari, ha portato all’individuazione di una scala sintomatologica internazionale standardizzata e validata, con un punteggio numerico associato da 0 a 35 (International Prostatic Symptom Score – IPSS), grazie al quale si può facilmente quantificare il grado di severità della patologia e utilissimo nel follow up.
Le domande che si pone il MMG, di fronte ad una paziente con IPB sintomatica, non sempre trovano risposte adeguate. Quando è il momento di iniziare la terapia medica? Quando è il momento di inviare il paziente allo specialista per la decisione chirurgica? Quando iniziare una terapia precoce che possa effettivamente migliorare la prognosi?
La IPB è una malattia cronica progressiva, dove per progressione intendiamo la comparsa di una o più complicanze IPB-correlate. Per esempio un peggioramento dei disturbi orinari soggettivi, tali da abbassare la qualità della vita fino ad essere invalidanti: la nicturia impedisce un sonno regolare e ristoratore, con ripercussioni anche diurne, la pollachiuria impone una “mappature” dei bagni pubblici, limitando gli spostamenti. Viaggiare talvolta diventa un incubo, bisogna fermarsi frequentemente per il bisogno di urinare. L’urgenza si trasforma facilmente in incontinenza con conseguenze ben immaginabili, e così via. Ma le complicanze più temibili sono le infezioni urinarie, la litiasi vescicale, la ritenzione cronica d’urina, la ritenzione acuta fino ad arrivare alla insufficienza renale o alla chirurgia urologica . Tutti questi eventi sono da considerarsi un indice di peggioramento dello “status quo ante” con ampie ripercussioni sulla salute, sulla qualità della vita, in soggetti anziani già portatori di varie comorbilità.
Maggiore è la probabilità di PROGRESSIONE della malattia ostruttiva prostatica, più precoce ed incisiva deve essere la terapia medica.
L’evoluzione della malattia si può prevedere mediante l’utilizzo di 3 Indicatori di Progressione: 1. Età del soggetto 2. Volume prostatico 3. Valore del PSA.
Età – un chiaro fattore di rischio di progressione: maggiore è l’età del soggetto, più facile sarà la possibilità della comparsa di una o più patologie IPB-correlate. La ritenzione acuta d’orina con necessità urgente di cateterizzazione è direttamente proporzionale alla stratificazione per classi di età: Nella fascia dai 45 ai 49 anni il numero di eventi di RAU x 1000 pazienti/anno è inferiore a 1 (0,8), mentre nella fascia di età che va da 70 a 79 anni è maggiore di più di 10 volte al precedente (9,3).
Volume prostatico – fattore di rischio indipendente per la progressione. Suddividendo i soggetti sulla base del volume prostatico inferiore o superiore a 30 cc, l’aumento di almeno 4 punti del Symptom Score (quindi peggioramento della sintomatologia disurica), passa da 3 x 100 paz/anno per i soggetti con volume prostatico inferiore a 30 cc, a 4,3 x 100 paz /anno, con un incremento del 30%, per i pazienti con prostata volumetricamente maggiore.
PSA – rappresenta l’indice di progressione più interessante, che apre nuove prospettive al suo utilizzo routinario. Stratificando i pazienti in base al valore al tempo 0 (zero), per un PSA < o > di 1,3, la curva di peggioramento sintomatologico, valutata mediante IPSS a distanza di 4 anni, è nettamente sfavorevole per valori di PSA superiori al cut-off.
Il rapporto tra PSA e volume prostatico, permette di disegnare una correlazione logaritmica età-dipendente e quindi può essere usato come indice surrogato di volume della prostata come indicato dalle linee guida nazionali (AURO) ed internazionali (AUA americane, EAU europee, CUA canadesi). Le stesse linee guida consigliano l’utilizzo del PSA come marcatore al fine di facilitare l’identificazione degli uomini a maggior rischio di progressione e quindi che necessitano di una terapia adeguata.
Punti di attenzione
Definizione: abitualmente viene usata una definizione anatomo-patologica (IPB) per indicare un quadro clinico caratterizzato da una sintomatologia non patognomonica riferibile al basso tratto orinario.
Progressione: La IPB è considerata una patologia cronica e progressiva, con conseguenti complicanze ad essa correlate.
Indici di Progressione: vengono considerati indici di progressione attendibili ed indipendenti: Età del soggetto, Volume prostatico e PSA. La necessita di una terapia medica tempestiva e adeguata viene valutata in base al rischio elevato di progressione.
Bibliografia
- Barry MJ, Fowler FJ Jr, O’Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia: IPSS. The Measurement Committee of the American Urological Association. Journal of Urology 1992 Nov;148(5):1549-57
- Meigs J et al. J Urol 1999;162:376–382: Età come fattore di progressione
- Roehrborn et al. Urology 1999; 54: 662–9: Impact of PSA and time in placebo-treated men from the PLESS study
- Bohen et al. – Eur Urol, vol 51, June 2007: relazione fra Psa e Volume prostatico
- Crawford ED et al. J Urol. 2006;175:1422–1427: Psa e progressione
- Roehrborn C et al. Urology.1999;53:581–589. Correlazione logaritmica fra PSA ed Età
Linee guida internazionali - AUA. Management of BPH (2010) http://www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines.cfm?sub=bph;
- Tanguay S et al. CUAJ 2009;3 (Suppl2):S92–100;
- Nickel JC et al CUAJ 2010, 4, 310–316;
- Oelke M et al. Guidelines on management of male LUTS, incl. BPO (2012). Available from URL:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR%20May%209th%202012.pdf.
Linee guida AURO: - IPB: Iperplasia Prostatica Benigna: 8° AUROLINE 2004. http://www.auro.it/wp-content/uploads/2008/03/lg8.pdf?linee-guida-IPB-iperplasia-prostatica-benigna
- LUTS correlati all’Iperplasia Prostatica: 13° AUROLINE 2012. http://www.auro.it/wp-content/uploads/linee_guida_luts_2012_ita.pdf