Morden NE et al. N Engl J Med 2013; 369(4), 299-302
Sommario e commento a cura di Marco Cambielli
Nella rubrica “Prospettive” del numero del 25 Luglio c.a del New England troviamo alcune considerazioni che possiamo considerare quasi rivoluzionarie per un sistema sanitario come quello USA che si attua in una società a mentalità e cultura prevalentemente liberistica, che è entrata in conflitto con la necessità di contemplare il libero mercato con gli aspetti di sostenibilià dei costi della salute che è un bene ad ampio interesse non solo personale ma anche sociale. Nel loro articolo gli autori fanno alcune riflessioni, elencano alcuni aspetti pratici e propongono soluzioni che anche in Italia sono ampiamente discusse ed implementate, almeno in parte.
Essi evidenziano come i medici spendano un sacco di tempo per inseguire dei numeri relativi al trattamento di una patologia: la pressione arteriosa, i livelli di colesterolo, i livelli di emoglobina glicata, etc.
Essi partono dal fatto che le linee guida professionali, il marketing farmaceutico e le campagne di salute pubblica insegnano ai medici e ai pazienti che migliori numeri significano successo. Purtroppo, risultati con numeri migliori non si traducono in maniera affidabile in ciò che conta davvero: che i pazienti possano sentirsi meglio e vivere più a lungo. Spesso il beneficio per la salute acquisita dal raggiungimento di un obiettivo dipende da come si è raggiunto. Quando i medici lottano per obiettivi numerici senza priorità delle strategie, il possibile trattamento può essere meno efficace, meno sicuro, o anche inutile.
Molte misure di qualità rafforzano un focus su obiettivi numerici,come esempio vengono indicate le prestazioni su misura per il controllo dell’ipertensione.
I farmaci sono il modo più rapido e più semplice per raggiungere un obiettivo. Gli obiettivi per il le misure di controllo del colesterolo, ad esempio, sono soddisfatte se sono raggiunte LDL inferiori a 100 mg per decilitro in pazienti con malattia coronarica utilizzando ezetimibe, anche prima di provare la simvastatina, anche se solo quest’ultima è stato dimostrata capace di ridurre il rischio di infarto miocardico.
Nello stesso modo per i pazienti con diabete, l’obiettivo di performance può essere soddisfatto se l’emoglobina glicata scende al di sotto di 8,0% con pioglitazone prima di provare la metformina, così che i medici si sentono gratificati per l’utilizzo di un farmaco che è meno efficace, meno sicuro: negli USA il pioglitazone e gli altri tiazolidinedioni presentano delle avvertenze (black-box) che indicano che essi possono causare o esacerbare insufficienza cardiaca congestizia, inoltre non sono mai stati dimostrati in grado di migliorare i risultati nei confronti di metformina, e costano negli USA sette volte di più della metformina generica.
La prima linea di difesa contro la prescrizione mediocre dovrebbe essere l’impegno dei clinici ad una pratica responsabile, basata sull’evidenza.
Purtroppo, i medici spesso prescrivere farmaci che migliorano i numeri senza necessariamente miglioramento della salute.
I prontuari americani includono sempre più nuovi farmaci che sono stati approvati, come questi, sulla base degli esiti surrogati e hanno effetti collaterali che sono ancora non completamente definiti.
Per evitare di gratificare una prescrizione mediocre, potevamo, dicono gli autori, allineare maggiormente le misure di qualità con l’evidenza.
Noi suggeriamo, dicono gli autori, revisioni per coloro che riteniamo essere prescrittori non adeguati nel perseguire scelte di costo-efficacia evidence based,. Nonostante alcuni medici possano essere in disaccordo con suggerimenti specifici, il nostro interesse principale è in linea di principio di andare oltre misure di qualità numericamente orientate per giungere a misure che corrispondano a obiettivi di trattamento con le migliori evidenze e incoraggiare l’uso del farmaco più sicuro, più efficace, e a più basso costo o trattamenti non farmacologici.
Misure di controllo della pressione sanguigna, per esempio, potrebbero essere riviste per incoraggiare una maggiore responsabilità.
Gli obiettivi sono attualmente soddisfatti se la più recente lettura della pressione sanguigna è sotto 140/90 mm Hg. Poiché la pressione sanguigna in alcuni pazienti – in particolare quelli con ipertensione lieve, migliora in modo adeguato con cambiamenti nelle abitudini di dieta ed esercizio fisico, un comportamento premiale per i medici dovrebbe essere il tentativo non farmacologico, per un periodo definito, in primo luogo; questo approccio potrebbe essere più opportuno per pazienti con ipertensione di nuova diagnosi.
Poi, se l’obiettivo non viene raggiunto, il target potrebbe essere raggiunto con classi di farmaci (ad esempio, diuretici tiazidici) secondo linee guida evidence-based. E inoltre dovrebbero essere presi in considerazione, per i pazienti con coesistenti condizioni, per esempio, col diabete mellito, gli ACE inibitori.
Inoltre, gli obiettivi potrebbero essere modificati secondo l’età del paziente: per esempio, un obiettivo di 150/80 mmHg per i pazienti di 80 anni di età o più anziani è supportato dalla riduzione di tutte le cause mortalità nell’ ipertensione nel Very Elderly trial.
Alcune misure di qualità esistenti forniscono un modello per una prescrizione responsabile. Alcune richiamano l’uso di farmaci di provata efficacia: per esempio, l’uso di statine per il controllo lipidico nei malattia coronarica o di beta-bloccanti dopo infarto miocardico.
Un’altra misura richiede la prescrizione di farmaci specifici all’interno di una classe (bisoprololo, carvedilolo, o metoprololo a rilascio prolungato ) per i pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra, perché questi farmaci riducono mortalità.
Dovrebbe essere premiata la non prescrizione di antibiotici perlomeno nei primi 3 gg dopo una diagnosi di infezione delle alte vie respiratorie o l’ evitare la prescrizione di antidepressivi triciclici, antipsicotici, o ipnotici in pazienti con una storia di cadute.
Questi sono esempi di livello di dettaglio e precisione che è possibile in misure di qualità e di promozione di una prescrizione evidence-based.
I provider potrebbero accelerare l’attuazione di prescrizione responsabile.
Inoltre, i provider potrebbero avanzare e facilitare soluzioni meno onerose mediante indicazioni e/o analisi. La performance è valutata tramite Web: i provider forniscono ai medici le liste di misura specifici per i pazienti eleggibili, e medico,gruppi o istituzioni forniscono rapporti per ogni paziente in base alle definizioni del target di cura.
La prescrizione di qualità può essere particolarmente adatta a questo approccio. Le misure di performance sulla base di prescrizioni richieste potrebbero includere, ad esempio, il rapporto popolazione-trattamenti di seconda linea, trattamenti in base alle opzioni di prima linea o il rapporto tra branded e farmaci generici in classi di farmaci in cui esistono ampi prodotti generici. Il monitoraggio potrebbe permettere la efficiente determinazione della risposta dei clinici a nuove avvertenze circa l’uso dei farmaci, e le analisi richieste potrebbero quantificare a lungo termine la sicurezza di farmaci efficaci.
Misure di prescrizioni responsabili potrebbero anche incorporare i costi.
Anche se le decisioni prescrittive dovranno basarsi essenzialmente su sicurezza e l’efficacia, il costo può essere un tie-break ( uno spareggio) appropriato tra i farmaci che sono ugualmente sicuri ed efficaci. Va considerato che i costi possono anche scoraggiare l’uso di farmaci di marca di recente approvazione per la mancanza di vantaggi di efficacia o di dati certi consolidati sulla sicurezza.
La nozione di prescrizione responsabile potrebbe favorire un uso dei farmaci più sicuri ed efficaci, allineare meglio le misure con cui valutiamo gli esiti delle cure con le nostre responsabilità professionali e massimizzare la probabilità che misure di performance obbiettivo-guidate si traducano in una migliore salute della popolazione.
Un lettore italiano conosce già la necessità di appropriatezza prescrittiva e gli sforzi che già vengono compiuti in questo senso in Italia: la novità è il rinforzo del richiamo alla responsabilità individuale, forte e significativo per una società che ha molti aspetti di individualismo come quella USA. Dalla lettura di questo articolo emerge però una domanda: che ne è dei Clinical Pathways, nati negli USA circa 20 anni fa ed oggetto di discussioni in quegli anni al Senato americano?