Omega3: cosa c’è di nuovo?

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A cura di: Enzo Pirrotta – MMG Centro Studi SNAMID Nazionale

Trattare un paziente in dimissione post-Infarto del Miocardio Acuto (IMA) con omega 3 riduce di un terzo la probabilità di reinfarto, ma se è associato alla statina. Questa potrebbe essere la risposta derivata da uno dei risultati dello studio di Greene SJ, Temporelli PL, Campia U, et al. “ Effects of Polyunsaturated Fatty Acid Treatment on Postdischarge Outcomes After Acute Myocardial Infarction “Am Cardiol, 2015 Nov 18. che aveva l’obiettivo di determinare l’influsso della prescrizione degli n-3 PUFA sugli outcomes dopo la dimissione ospedaliera in una vasta coorte di pazienti con IMA nell’ambito del mondo reale.

A tale scopo lo studio di coorte osservazionale retrospettivo ha incluso i pazienti di 5 Unità Sanitarie Locali (USL) che, nell’arco di un periodo di 24 mesi, erano stati dimessi dall’ospedale con una diagnosi principale di IMA.
In totale, hanno soddisfatto i criteri di inclusione 11.269 pazienti, per 2.425 (21,5%) dei quali sono stati prescritti n-3 PUFA nel corso del follow-up. I pazienti trattati con Omega 3 tendenzialmente erano più giovani, di genere maschile e con diagnosi di diabete. Inoltre avevano maggiori probabilità di ricevere la terapia medica post-IMA raccomandata dalle linee guida, comprendente beta-bloccanti, ACE-inibitori/sartani, statine e terapia antiaggregante.
Ed ecco il dato di rilievo emerso dall’analisi dei dati dopo aggiustamento per le caratteristiche del paziente e terapie concomitanti: il trattamento con n-3 PUFA è risultato associato, a 12 mesi di follow-up, a una riduzione del rischio di morte per tutte le cause del 24% (hazard ratio: 0,76) e di reinfarto del 35% (hazard ratio: 0,65). Questi dati sono stati osservati nonostante circa la metà dei soggetti trattati con Omega 3 abbia dimostrato un’aderenza al massimo dell’80%.
Sebbene sia sottolineato che i risultati dello studio non implicano in senso assoluto una variazione delle linee guida alla luce dei benefici degli Omega 3, gli autori specificano anche che, nonostante il ricorso alle terapie mediche previste dalle linee guida possa avere avuto un impatto complessivo sul tasso degli eventi, non vi sono forti evidenze a supporto di un influsso predominante delle altre terapie rispetto alla relazione tra n-3 PUFA e outcomes clinici, a supportare un influsso diretto della terapia con n-3 PUFA sui risultati ottenuti.

Da sottolineare infine che i benefici del trattamento con Omega-3 nei confronti del reinfarto sono stati evidenti solo nei pazienti in terapia concomitante con statine. Ciò completa i dati esistenti (1), (2) a supporto di un potenziamento del beneficio delle statine con l’aggiunta di n-3 PUFA.

Questo studio apre uno spiraglio nella confusione che ancora oggi regna circa il ruolo degli Omega3 nel post infarto: i dati contrastanti dello studio GISSI Prevenzione (3) e DART2 (4) non consentono infatti di tracciare solide evidenze (da qui il compromesso dell’attuale nota AIFA 94); infine i dati dello studio Omega Remodel (5) sono stati raggiunti con un dosaggio alto ( 4 mg/die) di nPUFA.

Quello di Greene è uno studio di coorte osservazionale retrospettivo e non un trial randomizzato in doppio cieco; i risultati ottenuti sono il frutto non di un protocollo controllato e controllante ma della casuale anarchia di un trattamento nel mondo reale: il dato sulla aderenza alla terapia lo dimostra. Di conseguenza i benefici ottenuti pesano di più, nel senso che potrebbero essere stati stimati per difetto. La durata dell’osservazione è stata di 12 mesi, esattamente uguale alla durata di rimborsabilità del trattamento con nPUFA previsto dalla nota AIFA 94 per i pazienti con valori di Frazione di eiezione(EF) > 40 alla dimissione ospedaliera per Infarto. Questo valore non è disponibile per i pazienti inclusi nello studio in quanto trattati sicuramente prima della pronuncia AIFA (nota 94) del novembre 2013. A questo punto si impone una riflessione: le conclusioni dello studio, riduzione statisticamente significativa della mortalità per tutte le cause e della incidenza di reinfarto ottenuta nonostante una aderenza al trattamento non ottimale e indipendentemente dai valori di EF, anche se gli autori ritengono che non possono implicare un mutamento delle Linee Guida, potrebbero implicare una rivisitazione da parte dell’AIFA della Nota 94? Diremmo di sì, in quanto ora in letteratura c’è una dimostrazione di un beneficio ottenuto indipendentemente dai valori di EF, peraltro una convenzione della nota regolatoria non supportata dalla bibliografia.

Infine rimane da commentare la conclusione derivata dallo studio di Greene che i benefici del trattamento con Omega-3 nei confronti del reinfarto ( hazard ratio 0,65) sono stati evidenti solo nei pazienti in terapia concomitante con statine. In questo caso i risultati positivi sono sicuramente una piacevole sorpresa, anche confrontati – ma è un confronto metodologicamente non corretto perché si misurano end point diversi – con quelli del GISSI HF(2) nel quale, comunque sia, la significatività statistica è molto risicata. Quindi, di fronte al parere di  alcuni editorialisti che sottolineano che, alla luce di questi risultati, gli acidi omega 3 dovrebbero ora entrare a far parte della strategia terapeutica/ preventiva dello scompenso cardiaco, attraverso la riduzione dei reinfarti,  oggi la Medicina Generale deve prestare la massima attenzione circa l’aderenza del paziente alla terapia medica ottimizzata del post infarto che è la prima garanzia EBM della riduzione del numero di eventi in questa coorte.

In conclusione alcuni punti sono meritevoli di essere segnalati al MMG:

1. Perseguire e monitorare la terapia ottimizzata del post infarto nella quale le statine occupano un ruolo strategico e gli Omega 3 un ruolo complementare, ma evidente, nel ridurre il rischio di nuovi eventi
2. Lo studio di Greene è stato condotto utilizzando formulazioni di N3 PUFA con contenuto di EPA+DHA Esteri Etilici 85% minimo pari a 850 mg/g. I risultati, quindi, devono considerarsi validi ed estrapolabili solo per quelle formulazioni e con quel contenuto. Un farmaco che contenga anche solo 840 mg di EPA non garantisce il raggiungimento dell’obiettivo nel postinfarto!
3. L’aderenza alla terapia ottimizzata nel post infarto è un argomento essenziale e di essenziale pertinenza della medicina generale. I dati EUROASPIRE (6) sono lì a dimostrarlo tanto che l’80% di adherence registrato da Greene sembra quasi ottimale. Ci sembra importante ribadire che già le Linee Guida suggeriscono al MMG di perseguire l’adherence attraverso una libera e positiva relazione medico-paziente (counseling) o la razionalizzazione della terapia promuovendo, laddove possibile la prescrizione dei farmaci di combinazione fissa, per ridurre il numero di compresse giornaliere da assumere. E’ quindi utile mettere a disposizione del paziente confezioni che garantiscono un mese di terapia per facilitare il monitoraggio da parte di un MMG chiamato sempre più dalle commissioni per l’appropriatezza prescrittiva a rispettare il DDD!

 

Bibliografia