Olevia vs Integratori: dosaggi, problemi, qualità.

A cura di Marco Cambielli, Enzo Pirrotta – SNAMID Nazionale

Da parecchi lustri, sulla base di evidenze epidemiologiche di popolazione, è stato supposta l’utilità di una integrazione alimentare a base di pesce ai fini della prevenzione cardiovascolare.
Ma la prima pubblicazione dell’efficacia degli omega 3( ω-3 FA) risale al 1999 (1) In questa prima pubblicazione vennero comunicati i dati relativi a 11323 soggetti, seguiti con un follow-up di 3 anni e mezzo,( 42 mesi) sopravvissuti ad un infarto miocardio trattati con omega 3 assunti 1 g /die, con un contenuto in EPA e DHA non inferiore all’85% ed in rapporto fra loro di 0,9 – 1,5, oppure con vitamina E, 300 mg/die, con entrambi e con null’altro, oltre al top del trattamento abituale. Il rischio di morte cardiovascolare,(-30%), mortalità totale (-20%) e morte improvvisa (-45%) risultò essere significativamente ridotto solo nei soggetti trattati con omega 3, con un meccanismo antiaritmico. (2)
Un riesame dei dati e della casistica (3), evidenziò successivamente una significativa divergenza delle curve di mortalità tra i diversi gruppi di trattati a partire da 3 mesi dopo l’inizio del trattamento, a favore dei trattati con omega 3, ed una riduzione del rischio di morte improvvisa che diveniva significativa dopo 4 mesi di trattamento. Al 42° mese di trattamento il rischio relativo di morte improvvisa nei soggetti trattati con omega 3, verso i controlli, era pari a 0,55 ( Intervallo di Confidenza 95%:0,39-0,77).
Studi successivi con omega 3,( ω-3 FA) somministrati a dosi e con modalità difformi rispetto a quelle contenute nella preparazioni farmaceutiche con 1000 mg di Acidi omega-3 esteri etilici con un contenuto in EPA e DHA non inferiore all’85% ed in rapporto fra loro di 0,9 – 1,5 non hanno confermato i risultati del GISSI Prevenzione.

Riportiamo di seguito i dati provenienti da studi con ampia popolazione arruolata trattata con modalità di trattamento ed end points differenti da quelli adottati nello studio GISSI prevenzione.

Uno studio multicentrico, in doppio cieco, versus placebo ha preso in esame gli effetti
dell’acido grasso n-3 eicosapentanoico (EPA) e acido docoesanoico (DHA(derivati dal pesce di mare) e il derivato vegetale acido alfa-linolenico (ALA) riguardo una serie diversa di end points cardiovascolari tra i pazienti con pregresso infarto miocardico (nei 10 anni precedenti). (4)
Sono stati coinvolti, 4837 pazienti da 60 ad 80 anni di età e con una rappresentazione del sesso maschile pari al 78%. I soggetti con anamnesi positiva per pregresso IMA ricevevano la terapia standard, secondo la comune pratica clinica, antiipertensiva, antitrombotica e ipolipemizzante con un supplemento, per 40 mesi, con una delle 4 margarine usate nel trial:
– Una con supplemento di EPA e DHA (con un target di incremento giornaliero di queste sostanze pari a 400 mg.)
– Una con supplemento di ALA pari a 2 g./die
– Una con ALA + EPA e DHA
– Una con placebo
Gli end-points principali valutati sono stati:
– eventi cardiovascolari maggiori fatali e non fatali: infarto miocardio, arresto cardiaco, stroke
– interventi cardiaci: PCI (Percutaneous Coronary Intervention),CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), Defibrillatore impiantabile.
Le curve di Kaplan-Meier mostravano come quei tipi di supplementazione alimentare con EPA-DHA, ai dosaggi diversi usati negli studi, da soli o in combinazione con ALA, rispetto a placebo ed ALA, senza altri supplementi, non determinassero alcun sull’indice di eventi cardiovascolari maggiori.
I due gruppi che ricevevano ALA mostravano un indice di eventi cardiovascolari maggiori inferiore del 9% rispetto a quanto mostrato dai gruppi che ricevono placebo o EPA-DHA da soli, ma questa differenza non era statisticamente significativa (hazard ratio,0.91; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.05; P = 0.20).
Quanto osservato contrasta con le precedenti evidenze (1) ed è necessario cercare di comprenderne i motivi. Questi possono essere legati innanzi tutto al diverso, dosaggio degli omega 3 assunti dai pazienti in studio, diverso rispetto a quello usato nel GISSI, oltre a differenze nella modalità di preparazione e somministrazione degli omega 3, nell’età della popolazione, nel tempo trascorso dal precedente infarto, nella distribuzione del sesso dei pazienti trattati.

Lo studio GISSI presenta una importante differenza con questo lavoro, cioè il dosaggio (1 g/die di omega 3.) era nettamente più elevato di quello utilizzato nello studio sopra citato, era stato condotto con una preparazione farmaceutica ben definita, costante per qualità e rapporto tra i diversi componenti.

In una metanalisi (5) furono di nuovo messi in discussione gli esiti del GISSI. Gli outcomes primari erano rappresentati dagli endpoints aritmici su soggetti con patologia coronarica o in post infarto, possibili candidati a defibrillatore cardiaco impiantabile, e dalla morte improvvisa. Gli outcomes secondari erano la morte da tutte le cause e la morte da cause cardiache. Sono stati inseriti poi sottogruppi di analisi che avevano lo scopo di valutare gli effetti delle diverse formulazioni a base di EPA e DHA sulla morte da cause cardiache e gli effetti degli oli di pesce su malattia coronarica e infarto. Dalla consultazione di Medline, Embase, Cochrane Library, PubMed, CINHAL, ed altre banche dati, sono stati scelti 12 studi che hanno osservato 32.779 pazienti. Gli studi scelti erano tutti randomizzati e controllati, ed avevano testato gli oli di pesce come supplementazioni dietetiche. Gli outcomes primari avevano mostrato come con l’assunzione di oli di pesce si riduceva il rischio di applicazione di defibrillatore cardiaco in misura non significativa (Odds Ratio 0,90, IC 95% 0,55-1,46). e la riduzione di rischio di morte improvvisa era altrettanto statisticamente non significativa (OR 0,81, IC 95% 0,52-1,25). Riguardo gli outcomes secondari, si osservava una significativa riduzione del rischio di morte da cause cardiache (OR 0,80, IC 95% 0,69-0,92) e si osservava una riduzione non significativa delle morte per tutte le cause (OR 0,92, IC 95% 0,82-1,03). Occorre anche qui osservare come la popolazione presa in esame dalla revisione fosse eterogenea rispetto a quella del GISSI, che è stato condotto esclusivamente in una popolazione post-IMA e che nella metaanalisi (5) erano stati considerati studi in cui EPA e DHA erano stati somministrati in dosi e rapporti tra i due componenti assai eterogenei.
Gli effetti dell’assunzione non standardizzata degli omega 3 con la dieta sulla patologia cardiovascolare in generale sono risultati discutibili anche in una metaanalisi più recente condotta per verificare l’efficacia preventiva di una dieta ricca di pesce o supplementata con omega 3 su popolazioni a rischio cardiovascolare (6) L’outcome primario era composito, consistente di eventi cardiovascolari (infarto del miocardio, ictus, e morte cardiovascolare). Gli outcome secondari erano aritmie, eventi cerebrovascolari, ictus emorragico, ictus ischemico, rivascolarizzazione coronarica, insufficienza cardiaca, mortalità totale, mortalità non vascolare, e stadio terminale della malattia renale. Sono stati inclusi venti studi con un totale di 63.030 partecipanti. Non vi è stato alcun effetto complessivo di ω-3 FA assunti con la dieta su eventi cardiovascolari compositi (rischio relativo [RR] = 0,96, intervallo di confidenza al 95% [CI], 0,90-1,03, p = 0,24) o sulla mortalità totale (RR = 0.95, 95% CI, 0,86-1,04, p = 0,28). Gli ω-3 FA hanno protetto contro la morte vascolare (RR = 0.86, 95% CI, 0,75-0,99, p = 0,03), ma non contro gli eventi coronarici (RR = 0.86, 95% CI, 0,67-1,11, p = 0,24). Non vi è stato alcun effetto sulla aritmia (RR = 0.99, 95% CI, 0,85-1,16, p = 0,92) o eventi cerebrovascolari (RR = 1,03, 95% CI, 0,92-1,16, p = 0,59). Gli eventi avversi sono risultati più comuni nel gruppo trattato rispetto al gruppo placebo (RR = 1.18, 95% CI, 1,02-1,37, p = 0,03), prevalentemente a causa di un eccesso di effetti collaterali gastrointestinali. Gli autori conclusero che gli ω-3 FA possono proteggere contro la malattia vascolare, ma l’evidenza non è chiara.
Anche in questo caso la popolazione arruolata, il trattamento e gli outcomes studiati con esiti in discussione sono difformi da quelli del GISSI Prevenzione.
Come si può evincere da questo excursus esistono dati diversi su casistiche diverse per tipologia di arruolati e per tipologia di patologie cardiovascolari valutate, che dimostrano come sia assai discutibile che gli oli di pesce genericamente usati abbiano una attività protettiva secondaria cardiovascolare, ed altri studi dimostrano che gli ω-3 FA non hanno raggiunto certezza indiscutibile di efficacia in prevenzione primaria dell’infarto o sulla mortalità cardiovascolare e sui ricoveri per queste patologie: solo lo studio GISSI prevenzione, condotto con dosaggi fissi di omega 3 in rapporto ben stabilito tra EPA e DHA in una casistica con patologia coronarica ben determinata ha prodotto i risultati favorevoli descritti, ad indicare l’evidenza di dosi e modalità fisse di trattamento necessarie per raggiungere il successo terapeutico.
In conclusione l’efficacia degli omega 3 nel post infarto è da correlarsi a preparazioni farmaceutiche adeguate, in un rapporto definito tra loro, ed alle dosi applicate, come nello studio GISSI.

Bibliografia